Grupos de trabajo: Oncogeriatría

Implementation of an oncogeriatric unit for frail older patients with breast cancer: Preliminary results

Fuente: Hipólito-Reís, H.; Santos, J.; Almeida, P.; Teixeira, L.; Rodrigues, F.; Tavares, N.T.; Rodrigues, D.; Almeida, J.; Osório, F. Implementation of an Oncogeriatric Unit for Frail Older Patients with Breast Cancer: Preliminary results. Curr. Oncol. 2024, 31, 7809-7819. https://doi.org/10.3390/curroncol31120575

Este estudio tiene como objetivo caracterizar el modelo de valoración geriátrica integral (VGI) utilizado en la unidad de oncogeriatría del Hospital Universitario São João de Oporto, Portugal, como una estrategia que busca la valoración multidimensional del paciente mayor con cáncer de mama, para promover el tratamiento oncológico personalizado.

El interés de este estudio reside en la alta prevalencia de cáncer de mama en Europa, donde representa una de las principales causas de muerte entre mujeres mayores de 65 años. Como ocurre habitualmente, las personas mayores están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos, lo que dificulta la estandarización de recomendaciones terapéuticas en este grupo etario.
La Sociedad Europea de Especialistas en Cáncer de Mama (EUSOMA) y la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica (SIOG) actualizaron sus recomendaciones para el manejo del cáncer de mama en personas mayores en 2021, donde consta que se debe realizar un cribado de fragilidad a las pacientes mayores de 70 años, para que el tratamiento del cáncer pueda ajustarse según la categorización de los pacientes (robustos, vulnerables y frágiles). Estas recomendaciones resaltan la importancia de una valoración geriátrica integral (VGI) como un factor clave en la toma de decisiones en el paciente con cáncer.
Se han propuesto diferentes modelos de implementación de la VGI: el tradicional, que involucra un equipo multidisciplinario (EMD), el modelo de atención compartida y el modelo consultivo de dos pasos. La creciente importancia de la VGI radica en que permite identificar la mayoría de los problemas de salud en las personas mayores, así como evaluar áreas específicas. No solo puede mejorar el pronóstico y la esperanza de vida, sino que también permite desarrollar estrategias de prehabilitación para mejorar los resultados de los pacientes y personalizar el tratamiento.

En el caso que nos atañe, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, no intervencionista, de pacientes seguidas en la unidad de oncogeriatría del Hospital Universitario de São João durante un período de dos años (de enero de 2021 a diciembre de 2022).
El cribado de fragilidad realizado por el médico remitente consistió en la aplicación de la escala G8 a pacientes de 70 años o más con un nuevo diagnóstico de cáncer de mama. Los pacientes con una puntuación de 14 o menos fueron derivados al EMD de oncogeriatría (formado por un internista con experiencia en geriatría, un enfermero de rehabilitación, un trabajador social, un psicólogo y un nutricionista).
Este equipo evaluó distintos aspectos del paciente siguiendo el concepto de VGI, como son:

• El estado funcional del paciente, mediante el índice de Barthel, la escala de Lawton y Brody y el estado funcional ECOG-PS, así como el FAC, el índice de Tinetti, la prueba TUG, el test de la silla y el número de caídas en los últimos seis meses.
• El estado mental se evaluó inicialmente mediante preguntas abiertas para identificar quejas de memoria, y posteriormente se utilizaron el MMSE, la prueba del reloj y la escala de Yessavage.
• El estado nutricional se evaluó mediante mediciones antropométricas y el MNA.
• El estado social se evaluó mediante preguntas relacionadas con el apoyo social, las condiciones de vida, las condiciones de la vivienda y las barreras arquitectónicas.
• El EMD también revisó las comorbilidades, el historial médico, el tratamiento farmacológico habitual, el estado de vacunación y el pronóstico. Finalmente, identificaron los síndromes geriátricos más frecuentes, como polifarmacia, discapacidad visual y auditiva, incontinencia, estreñimiento, dificultades para tragar y úlceras por presión.

Después de todo, el EMD de oncogeriatría propuso diversas intervenciones y prescribió estrategias de prehabilitación, y posteriormente, el EMD oncológico, debatió el tratamiento oncológico más adecuado.

En cuanto a los resultados, el estudio incluyó un total de 123 pacientes, de los cuales solo uno era hombre. La edad media fue de 84 años y la puntuación media de la escala G8 fue de 12,1. En cuanto al estado funcional, el 70 % de los pacientes presentó dependencia de moderada a total en las actividades básicas de la vida diaria, y el 81% presentó dependencia de leve a total en actividades instrumentales de la vida diaria. Sin embargo, según la escala ECOG-PS el 68% de los pacientes obtuvo puntuaciones entre 0 y 2, lo que indica un buen estado funcional. Según el índice de Tinetti, también hubo un alto porcentaje de pacientes con riesgo de caídas de moderado a alto. En cuanto al estado cognitivo, el 15% de los pacientes presentó deterioro cognitivo, pero cabe destacar que el 46,3% no fue evaluado por no referir problemas de memoria durante la valoración. En cuanto al estado nutricional, el 15% de los pacientes incluidos tenía un IMC inferior a 22. No obstante, el MNA reveló que el 30% de los pacientes presentaba riesgo de desnutrición.
En el estudio, el 59% de los pacientes presentó 4 o más síndromes geriátricos y, siendo la polifarmacia el más prevalente, seguido por la discapacidad visual, la incontinencia urinaria, la pérdida auditiva y las caídas. Las estrategias de prehabilitación implementadas con mayor frecuencia incluyeron la prevención de caídas (100%), la actualización de la vacunación (100%), la orientación para el apoyo social (100%), la optimización terapéutica (98%), la estratificación de la comorbilidad (93%) y la rehabilitación motora (83%).

Finalmente, tras el EMD oncológico, las opciones de tratamiento personalizado fueron: endocrinoterapia (99%), cirugía (56%), radioterapia (35%) y quimioterapia (9%).
El 21% de los pacientes del estudio pudo recibir el tratamiento oncológico estándar según las directrices nacionales e internacionales; el 55% recibió un tratamiento adaptado y el 24% recibió cuidados paliativos.

Los autores del estudio destacan, en primer lugar, la importancia de la VGI, que ayuda a identificar necesidades, planificar la atención individualizada y mejorar los resultados de salud y la supervivencia en pacientes mayores. Sin embargo, estas valoraciones requieren mucho tiempo y son exigentes y complejas debido a las características de los pacientes a los que van dirigidas. Otro desafío es la escasez de estudios comparativos para esta evaluación multidisciplinar, lo que dificulta la estandarización de herramientas y modelos de atención.
A pesar de todo esto, la clasificación tradicional de pacientes como robustos, vulnerables o frágiles tras la VGI resulta de gran utilidad en oncología. Los adultos mayores robustos suelen ser candidatos al tratamiento oncológico estándar, pero los pacientes vulnerables y frágiles son los que más se benefician de la VGI y de la posibilidad de recibir un tratamiento personalizado.
En relación con su estudio, los autores mencionan la selección de la escala G8 como herramienta de cribado de fragilidad por su rapidez y facilidad de uso, su validación en pacientes con cáncer, su alta sensibilidad y su capacidad para predecir el riesgo de mortalidad.
También destacan la dudosa utilidad del ECOG-PS; si bien es la herramienta de evaluación funcional más utilizada en oncología, tiende a subestimar el deterioro funcional en adultos mayores, como se ver por los resultados expuestos. También mencionan que el IMC podría no correlacionarse con el riesgo de desnutrición en la población geriátrica debido a cambios fisiológicos como el aumento de la masa grasa y la disminución de la masa muscular, lo que podría llevar a una sobreestimación del estado nutricional en adultos mayores.

En definitiva, una VGI sistematizada y estandarizada es la vía clínica necesaria para personalizar el tratamiento oncológico de los adultos mayores, y debe incluir medidas de prehabilitación para optimizar la situación clínica, reducir o incluso revertir la fragilidad y promover opciones terapéuticas más efectivas.

Amaya Capón Sáez
FEA Geriatría
Hospital Universitario de Navarra