OBSERVATORIO VALORACIÓN INTEGRAL: UNA ALERTA SOBRE DEPENDENCIA FUNCIONAL Y DESNUTRICIÓN

El Observatorio Nacional de Valoración Integral en Personas Mayores ha presentado un trabajo en cuatro áreas entre cuyas conclusiones se establece que el 50% de las personas mayores hospitalizadas presenta desnutrición y más del 76%, dependencia funcional para las actividades de la vida diaria.

Tras estudiar el “Abordaje del paciente geriátrico en el contexto hospitalario y de residencias” en las áreas de funcionalidad, nutrición, cognición y delirium, Danone nutrición y el grupo de Trabajo de Nutrición de la SEGG, coordinado por Naiara Fernández, han presentado las conclusiones de encuestas realizadas entre 135 geriatras de toda España.

El objetivo ha sido conocer la realidad de la valoración integral en dos de los principales niveles de asistencia geriátrica: atención hospitalaria y residencia. Y según Naiara Fernández, también  establecer oportunidades de mejora orientadas a optimizar nuestra capacidad diagnóstica en aras de una atención óptima a las personas mayores.

FUNCIONALIDAD

Fermín García Gollarte, médico especialista en Geriatría y director médico del Grupo Ballesol define la capacidad funcional del adulto mayor como “el conjunto de habilidades físicas, mentales y sociales que permiten a la persona poder realizar las actividades necesarias para desenvolverse de forma autónoma en su medio”.

En este estudio del Observatorio Nacional de Valoración Integral en Personas Mayores, se observa que el perfil mayoritario, del 76 al 100 % de los pacientes tratados, tanto en residencias como en hospitales, responde al de una persona con dependencia funcional para las actividades básicas de la vida diaria, con un porcentaje muy parecido en los dos medios (64,1% en residencias vs 48,6% en hospitales)

Prácticamente la totalidad de los profesionales de ambos medios, realizan la valoración funcional geriátrica a sus pacientes de forma sistemática (95,8% en hospitales y 89,1% en residencias) sin observarse diferencias significativas.

La escala de valoración funcional mayoritariamente utilizada, tanto en hospitales como en residencias para evaluar las actividades básicas de la vida diaria es la de Barthel (96,3%), seguida de la escala de la Cruz Roja, aunque a mucha distancia (72,1% no la aplican nunca).

Los resultados de esta encuesta ponen de manifiesto que, además, se llevan a cabo otras intervenciones para complementar y mejorar la valoración de la funcionalidad de las personas cuidadas. Algunas de forma sistemática y continuada, como la intervención nutricional, el ejercicio físico no reglado, el abordaje de los trastornos afectivos y cognitivos, y la optimización farmacológica y no farmacológica.  Otras, como la terapia ocupacional, la rehabilitación o la intervención psicológica son más frecuentes en las residencias que en los hospitales, quizá debido al funcionamiento interdisciplinar de estos centros en donde están incorporados los técnicos responsables de este tipo de intervenciones.

La valoración de la fragilidad es un proceso fundamental en la evaluación de todo paciente geriátrico. Una adecuada evaluación servirá para establecer un plan de actuación que recupere funcionalidad y autonomía, prevenga la discapacidad incipiente y los efectos adversos de la misma.

Se observa que en los dos medios se utilizan una amplia variedad de escalas, coincidentes en la mayoría de las situaciones, para medir y valorar los distintos aspectos o áreas relacionadas con la función de una forma global e interdisciplinar. Estos resultados animan a consensuar la utilización de aquellas escalas validadas que sean sencillas y que aporten información más completa de la funcionalidad de los pacientes, así como la utilización de aquellas intervenciones que sean más eficaces para un abordaje óptimo del paciente frágil y con deterioro funcional, que es el más frecuente en los dos medios asistenciales.

DELIRIUM

En el apartado dedicado al Delirium, Lucía Lozano Vicario, médico especialista en Geriatría del Hospital Universitario de Navarra (HUN), concluye que el delirium es un síndrome geriátrico que se valora por los profesionales en menor proporción (69,9% de los encuestados) en comparación con otras áreas de la VGI como son la situación funcional (>90% de los encuestados) y nutricional (88% de los encuestados). En este sentido, existe una diferencia significativa entre la valoración del delirium en residencias y hospitales (más frecuente en estos últimos), lo que puede justificarse por su mayor prevalencia en servicios hospitalarios en relación al medio residencial (hasta el 75% de los pacientes presentan delirium durante un ingreso hospitalario, frente al 25% en entorno residencial).

Aunque el instrumento de detección de delirium más utilizado sigue siendo el CAM tanto en hospitales como en residencias, otras escalas breves que han sido validadas al español como el 4AT presentan alta sensibilidad y especificidad y están siendo introducidas poco a poco en la práctica clínica habitual. Su uso está más extendido en el medio hospitalario donde no se suele conocer previamente al paciente en comparación con las residencias cuyo diagnóstico es, fundamentalmente, sintomático.

En la actualidad, no existe la suficiente evidencia científica que demuestre que la terapia farmacológica pueda prevenir o tratar de forma efectiva el delirium por lo que su manejo debe ser no farmacológico como primera opción, identificando y tratando los factores de riesgo modificables (déficits neurosensoriales, polifarmacia) y los factores desencadenantes (dolor, deshidratación, infecciones, descompensaciones metabólicas, estreñimiento…etc.) reservando el tratamiento farmacológico con antipsicóticos a la menor dosis efectiva, durante el mínimo tiempo posible (idealmente menos de una semana) únicamente en casos de delirium hiperactivo con agitación intensa no reconducible.

COGNICIÓN

José Manuel Marín Carmona, del Centro de Envejecimiento Saludable del Ayuntamiento de Málaga, considera la valoración de estado mental una parte fundamental de la valoración geriátrica integral e incluye la evaluación de dominios cognitivos  (memoria y sus tipos, lenguaje, atención, funciones ejecutivas, capacidades  visuespaciales, etc.) y neuropsiquiátricos (afectivos, conductuales, etc)..

Hay diferencias significativas en el uso de pruebas de neuroimagen (siempre el 66% de los geriatras hospitalarios frente al 20% de residencias). Hay diferencias significativas en Historia Farmacológica (siempre en el 97.2% de los geriatras hospitalarios frente al 79.6% de los residenciales) y se detecta escasa utilización de biomarcadores diagnósticos de imagen y líquido cefaloraquídeo. En cuanto a tratamientos nos hay diferencias significativas. El 64% global de la muestra recomienda siempre abordaje no farmacológico /psicoestimulación y otros).

Los inhibidores de la  Acetilcolinesterasa son utilizados siempre por el 39.7% de los encuestados y Memantina por el 28.7%. Los IACS, son utilizados a veces por el  55.2% de geriatras de hospital y Memantina por el 69.4% y el 67.1% respectivamente.

Souvenaid no es utilizado nunca por el 48.6% de los geriatras de ámbito hospitalario y el 59.3% de los residenciales. Tebofortan, (extracto de Ginko bilobha) no es usado nunca por el 76.3% de los geriatras hospitalrios y el 92.1% de los residenciales.

El uso de complementos alimenticios es anecdótico

En cuanto al resto del protocolo de estudio de los pacientes con deterioro cognitivo (analítico, neuroimagen, evaluación neuropsicológica, etc.) se encuentran diferencias significativas en aspectos como el uso de pruebas de neuroimagen  ( la utilizan siempre el 66% de los geriatras hospitalarios frente al 20% de los residenciales) y la historia farmacológica ( siempre en el 97.2 % de los geriatras hospitalarios frente al 79.6% de los residenciales). Probablemente, estas diferencias estén muy condicionadas por aspectos administrativos y de sistemática asistencial.

A modo de conclusión, con las limitaciones propias de las características del estudio,  y dándole el valor que tiene a la aproximación  diagnóstica y terapéutica que los geriatras encuestados muestran,  hay margen de mejora en el uso de tests y escalas cognitivas , mejorando la adaptación  a la situación del paciente (deterioro cognitivo leve, deterioro cognitivo grave, nivel de escolaridad, deterioro sensorial, etc) , del objetivo de las mismas (cribaje, seguimiento, globales, funciones cognitivas concretas,  etc. ), así como la utilización de escalas de evaluación neuropsiquiátrica. Asimismo, en el abordaje terapéutico con fármacos recomendados en diferentes fases del deterioro cognitivo, parecen evidenciarse tasas de infratratamiento mejorables.

NUTRICIÓN

Carmen Pablos Hernández, Responsable del Servicio de Geriatría HUSA, analiza el abordaje integral nutricional de las personas mayores. La desnutrición constituye un problema socio-sanitario, altamente prevalente, infradiagnosticado e infratratado con un impacto negativo no solo en términos de morbimortalidad, independencia y calidad de vida sino también en uso de recursos y costes totales.

Es sabido que un estado nutricional deficitario en un adulto mayor hospitalizado y/o institucionalizado es una condición patológica que puede ser prevenida y tratada, y para ello es necesario hacer una evaluación nutricional integral que incluya cribado y diagnóstico.

La mayoría de los geriatras en ambos niveles asisten a pacientes que se encuentran en el segundo cuartil (26-50%) para las situaciones de normonutrición y estadios leves de desnutrición. Conociendo que el tipo mixto moderado es la forma más grave y más frecuente en población anciana, se observa que en el estudio un 42,6% de los encuestados valora a pacientes en esta situación, encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre los médicos de residencia (ven desnutrición mixta moderada en menos del 25% de ocasiones) y los de hospital (aumenta hasta un intervalo entre el 26 y el 50%).

La desnutrición es un síndrome geriátrico en cuya etiopatogenia participan la suma de otros  síndromes geriátricos como la disfagia, escenario clínico altamente prevalente en población anciana situándose las mayores tasas en el grupo de institucionalizados (40%-78%). En nuestra encuesta, un 55% de los geriatras de ambos grupos encuentran disfagia en sus pacientes en el 26-50% de ocasiones.

Una vez diagnosticada la desnutrición o el riesgo de la misma en el adulto mayor hospitalizado y/o institucionalizado se debe iniciar una intervención nutricional precoz intentando alcanzar los requerimientos nutricionales por vía oral a través de alimentos naturales, consejo dietético y alimentación básica adaptada y, si no es posible, realizar un plan de tratamiento individualizado mediante nutrición artificial (suplementación oral-nutrición enteral-nutrición parenteral). En las últimas décadas el desarrollo científico-tecnológico ha convertido la nutrición artificial en una terapéutica muy útil para el tratamiento de patologías prevalentes en población anciana, siendo prescrita no solo para mantener el estado nutricional de los pacientes, si no para influir en el curso evolutivo y pronóstico de las mismas. La suplementación oral está indicada si el paciente es incapaz de ingerir entre el 75%-60% de los requerimientos energéticos-proteicos totales con la alimentación habitual tradicional.

Analizadas las preguntas respecto al estadio de desnutrición a partir del cual se utilizan suplementos dietéticos, y a la valoración del soporte nutricional como factor que influye en la evolución de los pacientes, un 92,6% de los encuestados utiliza siempre los suplementos dietéticos en caso de desnutrición grave y un 77,9% en estadios moderados, si bien el 56,6 % también utiliza a veces el suplemento nutricional de forma preventiva en cualquier estadio si los factores de riesgo son importantes.

Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de diabetes en nuestro medio en mayores de 65 años (13,4%-18,4%) y sabiendo, tal y como refleja el estudio PREDYCES, que esta enfermedad  asocia un riesgo 40% más de presentar desnutrición frente a población general, se ha preguntado por el tipo de abordaje empleado en los casos de desnutrición en un paciente diabético. Respecto a esta cuestión, un 33% de los encuestados prescriben fórmulas de NE específicas para paciente diabético, solicitando como otras actuaciones complementarias, la determinación de HbA1c (28,2%) y vitamina B12 y ácido fólico (25,6%).