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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Alteración de la conducta alimentaria en paciente con demencia evolucionada

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Imagen del caso clínico

Paciente con demencia evolucionada y trastorno severo de la conducta alimentaria con desnutrición proteica y deterioro funcional asociado, que con una intervención nutricional supera una cirugía mayor traumatológica con éxito.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


MÉDICO-QUIRÚRGICOS

  • HTA
  • Demencia evolucionada (GDS 6), en fase moderada en el momento del diagnóstico (GDS 4) hace dos años.
  • Agorafobia
  • No alergias medicamentosas conocidas
  • No intervenciones quirúrgicas previas
VALORACIÓN FUNCIONAL Y SOCIAL
  • Funcional: Barthel: 20/100 (hace tres meses: 60/100).
  • Mental: Demencia evolucionada (GDS 6), Pfeiffer: 10 errores.
  • Afectiva: No manifiesta ansiedad, ni animo triste.
  • Social: Casada, vive con esposo de 88 años y que presenta buen estado funcional y cognitivo para su edad. Deprimido y preocupado por su esposa. Tiene dos hijos que supervisan a sus padres los fines de semana.
  • Sensorial: Precisa lentes, aunque no las utiliza.
  • Nutricional: No presenta disfagia; dieta errática y desconocida, ingesta hídrica desconocida. MNA: 6 Puntos.
  • Pluripatología: Índice de Charlson: 4 puntos

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PROBLEMA ACTUAL


Valoramos a la paciente en programa de Hospitalización Domiciliaria. La paciente vive con su esposo y principal cuidador de 88 años, quien nos relata el trastorno conductual alimentario de su esposa. Nunca come en la mesa, ni en su compañía. No toma ningún plato de comida caliente. Coge la comida de los platos, se la esconde y la ingiere por cualquier rincón de la casa, a escondidas. No utiliza utensilios y su esposo duda mucho de la higiene en cada comida. No tiene horarios.

Por la noche no se agita, pero se levanta, vagabundea, acude a la cocina, coge algo de comida y se la come sentada en el suelo de la sala o en el aseo. Hace ya tres meses que no toma la medicación prescrita para la hipertensión y para su deterioro cognitivo.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente y desorientada en las tres esferas. Nos aproximamos a ella para explicarle quiénes somos y que venimos a verla y a explorarla. No hay ninguna respuesta verbal aunque nos permite acercarnos y explorarla sin alteración de su conducta.
Apirética. PA: 118/50, FC: 82 lpm, Saturación basal de Oxígeno: 97% .
Discreta palidez cutánea. No signos de deshidratación cutánea. No adenopatías latero-cervicales.
Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos.
Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso, no masas ni megalias, con ruidos hidraéreos normales.
Extremidades: Edemas III/IV hasta tercio medio de ambas piernas, sin fóvea, con piel tersa y brillante. No signos de TVP.
Neurológico: Deterioro severo de las funciones corticales superiores, sin focalidad aguda ni rigidez de los miembros.

ANÁLISIS (Al ingreso en el programa)

  • Glucosa: 85 mg / dL
  • Urea: 23 mg/dL
  • Creatinina: 0.79 mg/dL
  • FG: 80 mL/min
  • Acido Úrico: 4,2 mg/dL
  • Colesterol Total: 180 mg/dL
  • TG: 76 mg/dL
  • Bilirrubina Total: 0,89 mg/dL
  • GOT: 31 U/L
  • Proteínas totales: 4,8 gr/dL
  • Albúmina: 2,8 gr/dL
  • Hierro: 44 mcg/dL
  • Ferritina: 22 ng/mL

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Informamos al esposo de la malnutrición ya presente en estos momentos y dado que su patrón alimentario es totalmente errático y su conducta bastante aberrante, pautamos suplementos nutricionales hiperproteicos (Supressi) de sabor vainilla y cacao, que su esposo abrirá y dejará en lugar accesible para que la enferma los pueda tomar. Realizamos contacto telefónico semanal durante el primer mes y posteriormente cada dos meses.

Realizamos control analítico a los seis meses, donde encontramos los siguientes parámetros:

  • Glucosa: 122 mg / dL
  • Urea: 37 mg/dL
  • Creatinina: 0.92 mg/dL
  • FG: 90 mL/min
  • Acido Úrico: 5,1 mg/dL
  • Colesterol Total: 203 mg/dL
  • TG: 78 mg/dL
  • Bilirrubina Total: 0,56 mg/dL
  • GOT: 59 U/L
  • Proteínas totales: 7,3 gr/dL
  • Albúmina: 4,5 gr/dL
  • Hierro: 90 mcg/dL
  • Ferritina: 53 ng/mL

A los seis meses de seguimiento comprobamos la recuperación de los parámetros nutricionales, así como la mejoría funcional y cognitiva. Durante el seguimiento, a los once meses sufre una caída en la que se produce una fractura pertrocantérea de cadera derecha que es tratada quirúrgicamente mediante reducción cerrada y fijación céfalo-medular con clavo.

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IMÁGENES


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DISCUSIÓN


¿Cuál de los siguientes instrumentos resulta útil para la valoración de las alteraciones de la conducta alimentaria en pacientes con demencia?

Mini Nutritional Assessment
Prognostic Nutritional Index
Subjective Global Assessment
Aversive Feeding Behavior Inventory


¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el papel de la albúmina en la valoración nutricional es falsa?

Es un marcador muy específico de malnutrición
Es una proteína fácil de determinar
Sus niveles se ven alterados por los cambios en la volemia.
Tiene mayor capacidad que la edad para predecir mortalidad y estancias y readmisiones hospitalarias.


¿Cuál de los siguientes factores no interviene en la pérdida de peso de los pacientes con demencia?

La presencia de episodios repetitivos de agitación.
La disminución relativa de las necesidades energéticas y proteicas.
Ingesta alimentaria insuficiente
Desarrollo de comidas repetitivas

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


El abordaje nutricional del paciente geriátrico supone un aspecto no sólo importante para el mantenimiento o mejora de su situación basal, sino que es fundamental como prevención de futuras complicaciones que amenazan su funcionalidad y supervivencia.

Tan importante como el tratamiento de otras patologías agudas o crónicas, los síndromes geriátricos, tan frecuentes e infradiagnosticados, deben ser motivo de atención y tratamiento para aumentar la capacidad de reserva necesaria para combatir cualquier enfermedad. La malnutrición, tan prevalente en este grupo poblacional, se relaciona con una mayor hospitalización, morbimortalidad e institucionalización, y ejerce un claro efecto negativo sobre calidad de vida, funcionalidad y mortalidad. Igualmente queda demostrado la mejoría de estos parámetros tras una intervención nutricional adecuada.

En el caso expuesto existe un mejoría nutricional clínica y analítica, así como funcional a los seis meses de la intervención nutricional. Además, la mejoría de su situación basal (funcional, cognitiva y nutricional) permite superar una cirugía traumatológica con éxito basándonos en la ausencia de eventos adversos durante hospitalización, la adecuada cicatrización de la herida quirúrgica, la buena consolidación de la fractura y la rehabilitación final de la marcha, sin incremento de su grado de dependencia previo.

En definitiva, la intervención nutricional efectiva en este caso evita complicaciones asociadas, institucionalización e incremento de mortalidad





BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Volkert D, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Nutrition 2006; 25, 330-360

Susan L, et al. The Clinical Course of Advanced Dementia. N Engl J Med 2009; 361: 1529-38.

Jurgen Bauer MD, et al. Evidence-based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013: 1-18.

Valero Zanuy MA, et al. Empleo de suplementos nutricionales orales basado en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2): 34-40.



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