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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Desnutrición en el anciano pluripatológico

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Imagen del caso clínico

Varón de 90 años con pluripatología, que presenta insuficiencia renal secundaria a la toma de AINES con disfagia progresiva y pérdida de peso.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


MÉDICO-QUIRÚRGICOS

  • Hipertensión
  • Cardiopatía isquémica con coronariografía que mostraba oclusión completa de la CD proximal y lesiones moderadas en DA, revascularizadas mediante stents convencionales en 2006.
  • Nefropatía crónica estadio III en relación con nefroangioesclerosis y toma de AINE’s.
  • Asma bronquial.
  • Bronquiectasias y nódulos pulmonares bilaterales dispersos que en TAC de 2009 se consideraron en relación con bronquiolitis y ocupación de vías aéreas. Se realizo broncoscopia y biopsia transbronquial en la que se obtuvo citologia negativa para celulas malignas.
  • Neumonía en LID por Klebsiella BLEE y Staphylococcus aureus meticilin resistente.
  • Hernia de hiato con RGE.
  • Hiponatremia por posible nefropatía pierde sal o SIADH
  • Meningioma en línea media frontobasal, diagnosticado en Marzo 2012.
  • Hipertrofia benigna de próstata con RTU en 2006.
  • Estenosis de uretra bulbar, por lo que se realiza uretrotomia interna en 2007. En 2012 sufre una retención urinaria que precisa de la colocación de pig-tail para su resolución. En 2013, nueva retención sin que fuera posible la colocación de sonda vesical, identificandose una falsa vía en uretra bulbar por lo que se realiza cistostomía vesical suprapúbica.

VALORACIÓN FUNCIONAL Y SOCIAL

Independiente para realizar actividades, tanto básicas como instrumentales.
Camina con ayuda de bastón. Barthel: 100, Katz B, Lawton: 7, Tinetti 26.
Mental: No deterioro cognitivo. MMSE: 28/30
Sensorial: Agudeza visual ligeramente disminuida, usa gafas correctores.
Hipoacusia portador de prótesis auditiva.
Afectiva: No trastornos del ánimo, Escala de Yesavage abreviada: 0/15.
Social: Viudo, estudios primarios, institucionalizado desde hace diez años; mantiene buenas redes informales de apoyo social con sus hijas.

TRATAMIENTO HABITUAL

  • Pantoprazol 40 mg /12 h
  • Adiro 100mg /24h
  • Atorvastatina 20 mg/24h
  • Candesartan 8 mg/24h
  • Tamsulosina 0,4 mg /24h
  • Lorazepam 1mg /24 h
  • Indacaterol 50/500 1 inh /12h

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PROBLEMA ACTUAL


Paciente de 90 años que presenta cuadro de cinco meses de evolución de odinofagia, disfagia progresiva a sólidos y líquidos, vómitos postprandiales con contenido alimenticio. Los síntomas se instauraron de forma progresiva, refiriendo el paciente la sensación de que la comida se le queda “estancada” en la garganta y en ocasiones presenta regurgitación del contenido alimenticio. Refiere pérdida ponderal de seis kilogramos en los últimos tres meses.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente, orientado, bien perfundido, ligera deshidratación cutánea. Caquéctico. Eupneico y hemodinamicamente estable.
Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas sin aumento de presión venosa yugular.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Escasos crepitantes en base izquierda.
Auscultación cardiaca: rítmico a 80 lpm, soplo holosistico panfocal, con irradiación carotídea.
Abdomen: blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias; no signos de irritación peritoneal. RHA presentes.
MMII: edemas con fovea positiva, pulsos pedios débiles. Varices

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Parámetros antropométricos

  • Peso 50 Kg,( % de variación de peso -5 en 3 meses)
  • Talla 168 cm
  • IMC: 18,05 Kg/m2
  • Pliegue Tricipital (PT): 8 mm
  • Circunferencia del brazo (CB): 21 mm
  • Circunferencia muscular del brazo (CMB) CMB= CB-(0,314x PT ) CMB= 18,48
  • Circunferencia de la pantorrilla: 25 cm.
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

Proteínas totales: 5,6 g/dl; Albúmina: 2,9 g/dl; Colesterol total: 135 mg/dl; Linfocitos totales: 1007mm3, Transferrina: 117 mg/dl

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

  • Mini Nutritional Assessment (MNA): 16,5 (cribado 7/evalución 9,5)
  • Malnutrition Universal Scale Tool (MUST) : 3
  • Nutricional Risk Screening (NRS): 4
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN VISCOSIDAD (MECV-V)

Deglución fraccionada, con residuo oral y pérdida de seguridad en la deglución con líquidos a volúmenes de 10 ml.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: Htes 3,5 x106/ul; Hb 9,5 gr/dL Hematocrito 30%; VCM 86 fL; HCM: 26 pg; CHCM: 30 g/dL. Hipocromia+++. Leucocitos: 11,9 x103/ul; Neutrofilos 9.400; Linfocitos 1007; Plaquetas 362 VPM 8,4fL. Hemostasia y coagulación: fibrinógeno 529; TTPA 33,4’’; tiempo de protrombina: 11, 7’’.

Bioquímica: Glucosa: 84 mg/dl, Colesterol total: 135 mg/dl; Proteinas totales: 5,6 g/dL, Albumina 2.9, g/dL; ALT 13 UI/L; UREA 79 mg/dl; Urato 8,8 mg/dl, Creatinina 1,7 mg/dl; Bilirrubina total 0,49 Proteína C reactiva 21,2 mg/dl, Na 136,1 mmol/L; K 4,1 mmol/LCloro108 mmol/L. Ca/P 9,4/2,8. Vit D 13 ng/ml. IFG (MDRD-6): 34,43 ml/min/1,73 m2.

Metabolismo del hierro: Hierro 45, Transferrína: 117 mg/d,l índice saturación transferrina 15%. Ferritina: 80 ng/ml.

Esofagogastroendoscopia: Compresión extrínseca de esófago proximal con patrón de gastritis crónica superficial.

TC cervical: Hipertrofia inespecífica del tejido linfoideo amigdalar derecho. Secuela de luxación rotatoria C1-C2. Espondilosis degenerativa cervical severa Elongación y tortuosidad de arterias carótidas cervicales.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA

  • Sulfato ferroso 80 mg 1 gr/24 h
  • Suplementación de Calcio 1200 mg/día
  • Hidroferol (Vit D16.000 UI ) 1 ampolla bebible /15 días durante 6 meses, posteriormente 1 ampolla bebible al mes de forma continuada
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Se establece la adaptación de la dieta, en textura y composición, según las necesidades del paciente y las comorbilidades asociadas

Dieta básica adaptada triturada (recomendaciones ESPEN):

Requerimientos calóricas de 1500 Kcal/día, calculándose unas necesidades:
  • 150-250 g de Hidratos de carbono/día
  • 40-60 g de lípidos /día
  • 30-40 g de proteínas /día

INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA

Hidratación: Líquidos con espesantes textura pudding según balances (<1000cc/día)

Suplementos nutricionales hipoproteicos 1 brik /12 horas espesados con textura pudding.

A la semana el paciente presenta un cuadro de hematuria macroscópica con emisión de coágulos a través de la talla vesical y obstrucción de la misma , no síndrome miccional asociado, no fiebre siendo derivado al hospital, donde realizan lavados a ritmo rápido y transfusión de dos concentrados de hematíes.

Tras reevaluación del paciente al mes, presenta escasa ganancia ponderal por lo que se añade a la dieta básica adaptada suplementos nutricionales hipercaloricos normoproteicos con fibra (inulina) espesados, con monitorización de función renal y balances hídricos.

A los tres meses, el paciente presenta buena tolerancia a la dieta básica adaptada y a la suplementación oral con ganancia de 4,5 Kg, manteniendo buen funcionalismo renal.

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IMÁGENES


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DISCUSIÓN


¿Cuál de las siguientes proteínas viscerales se considera el mejor monitor para valoración del estado nutritivo en enfermos y el mejor marcador de cambios nutricionales agudos?

Transferrina
Prealbúmina
Proteína ligada al retinol
Creatinina
Albúmina


Según la evidencia científica disponible, y de acuerdo a las guías de la ESPEN 2006, ¿cuál de las siguientes indicaciones de nutrición enteral tiene mayor grado de recomendación frente a las demás?

En caso de disfagia neurológica grave, se debe iniciar NE lo antes posible y acompañar el soporte nutricional con rehabilitación hasta que se logre una función deglutoria segura.
Se recomienda la NE para mejorar la curación de las UPP
En demencia moderada en fases precoces, se debe considerar el uso de suplementos orales y NE ocasionalmente para asegurar el aporte de energía y nutrientes, y prevenir la malnutrición.
En pacientes con demencia terminal, no está recomendada la NE.
En caso de riesgo nutricional, se debe iniciar la suplementación oral o la NE de forma precoz (Riesgo nutricional definido como ingesta insuficiente, pérdida de peso involuntaria superior al 5% en 3 meses o al 10% en 6 meses, o IMC inferior a 20).


En cuanto a la ingesta calórica requerida (1500 kcal), podemos decir que:

Es fácil obtenerla a través de la dieta.
Sólo podemos conseguirlo a través de nutrición enteral completa.
Debemos tener en cuenta las calorías ofrecidas y el porcentaje ingerido de las mismas en cada comida.
Es demasiado para el régimen de vida que realiza.
Siempre hay que administrar una cantidad menor que la calculada para no sobrecargar al paciente.

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


Los diagnósticos que finalmente se alcanzan en este paciente son:
  • Disfagia por compresión extrínseca de boca de Killian y trastorno motor.
  • Síndrome de desgate energético-proteico (PEW: Protein-Energy Wasting)
Diagnósticos secundarios:
  • Insuficiencia renal crónica Estadio III b
  • Anemia ferropénica
  • Déficit de Vit D
Rx cervical (boca de Killian)



Bibliografía

Clavé P, de Kraa M. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea en el anciano. En: Sociedad española de Geriatría y Gerontología, y Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (eds). Manual de Práctica Clínica de Nutrición en Geriatría. Madrid, 2003.

Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Oral-pharyngeal dysphagia in the elderly. Med Clin (Barc). 2005;124:742-8.

Levey AS, de Jong PE,Corehs J , et al. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO controversies Conference Report. Kidney Int 2011; 80:17-28.

Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Budde K , et al Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011;7:369-384

National Dysphagia Diet Task. National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago IL.2002

Clavé P, Almirall J, Esteve M, Verdaguer A, Berenguer J, Serra-Prat. M. Dysphagia – a team approach to prevent and treat complications. Campden Publishing Ltd (eds). Hospital Healthcare Europe2005/2006. N5-N8, 2005

Fouque D, Kalantar-Zadeh K ,Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 73 (4): 391-8.

Cano N,Fiaccadori E,Tesinsky P, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: adult renal faliure.JPEN 2010;25:295-310

Velaco V,Arreola V,Clave P, Puiggros C. Abordaje clínico de la disfagia orofaringea: diagnóstico y tratamiento. Nutr Clin Med 2007; 3:174-202

National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes. Quality Initiative (NKF-KDOQI).Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Disease. 2007; 49(suppl 2): S1-S179.


Nota del autor: El autor declara no existencia de conflicto de intereses alguno.

Agradecimiento del autor a la Dra. Ujué Martínez de Azagra. en la inestimable ayuda en la confección de dicho caso clínico, así como la autorización del paciente para el uso del material fotográfico



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