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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Síndrome constitucional severo: más allá de las neoplasias

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Mujer de 74 años con síndrome constitucional severo y dolor abdominal de dos años de evolución.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


MÉDICO-QUIRÚRGICOS

  • Hipertensión arterial
  • Hipercolesterolemia
  • Diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones microvasculares (neuropatía y retinopatía) y macrovasculares (estenosis carotídea y arteriopatía obliterante grado 2b).

VALORACIÓN FUNCIONAL Y SOCIAL

Realiza de forma autónoma las actividades básicas de la vida diaria, con funciones superiores conservadas.

Barthel: 80/100

Vive en domicilio con cuidadora 24 horas. Viuda, vive en domicilio con cuidadora durante veinticuatro horas y con supervisión habitual por dos hijos.

TRATAMIENTO HABITUAL

  • Atorvastatina: 40mg/dia
  • Sertralina: 50mg/d
  • Lisinopril: 20mg/d
  • Pregabalina: 150mg/12h
  • Omeprazol 20mg/d
  • AAS: 100mg/d
  • Linagliptina: 5mg/d.

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PROBLEMA ACTUAL


PROBLEMA ACTUAL

La paciente es remitida desde el Servicio de Urgencias al Hospital de Día de Geriatría para valoración de síndrome constitucional. Refiere pérdida de peso de aproximadamente 20 Kg y dolor abdominal de dos años de evolución, cólico, epigástrico, sin relación con las comidas y asociado a anemia ferropénica. En Atención Primaria se realizó gastroscopia normal, colonoscopia con preparación insuficiente y una TC abdominal que resultó normal.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente y orientada en las tres esferas, presenta palidez muco-cutánea, delgada y con estado general conservado. Peso: 40.2 Kg, Talla: 155cm, IMC: 17.2Kg/m2.
A la exploración destacaba un abdomen ligeramente distendido, con leve dolor a la palpación de mesogastrio, sin apreciar presencia de masas ni organomegalias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma
Hemoglobina: 93mg/dl, HCM: 24.5pg (27-32), VCM: 80.8fl (80-98)

Bioquímica
Sideremia: 3µmol/L (8-26), Índice de saturación: 6% (15-45), Ferritina: 24g/L (34-48) y albúmina: 34,2g/L (34-48); el resto de la analítica, incluyendo estudio tiroideo, creatin-kinasa y lactato deshidrogenasa, normales.

Estudio digestivo Colonoscopia virtual normal y cápsula endoscópica sin hallazgos; el angio-TC mostró importante ateromatosis aorto-ilíaca con estenosis significativas en la salida del tronco celíaco y el tercio proximal de la arteria mesentérica superior

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Se realizó arteriografía con angioplastia y colocación de stent en la arteria mesentérica superior.
Un mes después la paciente pesaba 45Kg y refería desaparición del dolor abdominal. El seguimiento posterior mostró ganancia ponderal (control a los seis meses: 56,2Kg con IMC: 23,4Kg/M2), mejoría del estado general y ausencia de dolor u otros síntomas digestivos con progresiva recuperación de la anemia (Hemoglobina 104mg/dl)

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IMÁGENES


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DISCUSIÓN


La isquemia intestinal crónica:

Es diagnosticada de forma infrecuente, dado el mejor control de los factores cardiovasculares.
La clínica es característica en la mayor parte de los casos.
El síntoma principal es la pagofobia.
Debe sospecharse en ancianos con clínica abdominal inespecífica y factores de riesgo.
No es causa de síndrome constitucional


Ante un paciente con síndrome constitucional severo y dolor abdominal inespecífico:

Si el estudio endoscópico (incluyendo cápsula endoscópica) y la TC abdominal son normales, queda descartado razonablemente el origen abdominal.
Ante la normalidad de las pruebas endoscópicas, debe establecerse tratamiento antidepresivo.
Ante la normalidad de las pruebas endoscópicas y de la TC abdominal, el origen suele ser metabólico, siendo el trastorno tiroideo el más frecuente.
Una opción diagnóstica y terapéutica importante es la laparoscopia.
Si presenta factores de riesgo cardiovascular, debe considerarse la etiología vascular .


Ante un paciente anciano con sospecha de isquemia mesentérica crónica:

La arteriografía con angioplastia conlleva la resolución de los síntomas en un 75-100% de los pacientes.
La arteriografía no está indicada, ya que la afectación suele ser difusa, sin opciones terapéuticas.
No se recomienda realizar arteriografía en los pacientes mayores de 80 años, ya que no se beneficiarían del tratamiento intervencionista (lesiones difusas y ya establecidas).
La angioplastia y/o stent debe realizarse en estenosis superiores al 90%, independientemente de los síntomas.
La realización de una angioplastia mejorará los síntomas, pero no la resolución de la pérdida ponderal.

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 Acierto  
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 Fallo  
 Respuesta correcta


La isquemia mesentérica crónica es una entidad cada vez más diagnosticada en nuestro medio dada la longevidad de los pacientes y la mayor sospecha diagnóstica.

El “pánico a comer” o sitofobia es el síntoma clásico de la enfermedad, aunque debe sospecharse en pacientes ancianos con molestias difusas y factores de riesgo cardiovascular, ya que hasta un tercio de ellos tendrán clínica inespecífica (náuseas, vómitos o saciedad precoz).

El gold standard para el diagnóstico es la arteriografía, ya que permite conocer la extensión de la enfermedad y las posibilidades técnicas de revascularización.

La actitud intervencionista dependerá, no sólo de la evidencia de lesiones, si no de la clínica sugestiva de isquemia, ya que el 18% de los mayores de 65 años tienen estenosis de las ramas aórticas sin repercusión clínica. El tratamiento es la revascularización quirúrgica (by-pass) o percutánea. Esta última es de elección en pacientes pluripatológicos con elevado riesgo quirúrgico y parece mostrar tasas de recidiva similares con menores complicaciones y días de ingreso. Mediante este procedimiento se ha objetivado desaparición del dolor abdominal en el 75-100% de los casos y ganancia ponderal en la mitad de ellos. El seguimiento a largo plazo muestra una remisión clínica a los 2-3 años en el 80% de los pacientes.


Bibliografía recomendada

American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118:951>

Palau Figueroa T, Roura Agell M, González Martínez V, Medarde Ferrer M, de Caralt Mestres E. Chronic intestinal ischemia due to multiple severe stenosis treated by endovascular surgery in a high risk patient. Cir Esp. 2013 pii: S0009-739X(13)00361-8. doi: 10.1016/j.ciresp.2013.06.023>

Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, et al. Clinical course of mesenteric artery stenosis in elderly americans. Arch Intern Med 2006; 166:2095. >

Biebl M, Oldenburg WA, Paz-Fumagalli R, et al. Surgical and interventional visceral revascularization for the treatment of chronic mesenteric ischemia--when to prefer which? World J Surg 2007; 31:562. >

Atkins MD, Kwolek CJ, LaMuraglia GM, et al. Surgical revascularization versus endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia: a comparative experience. J Vasc Surg 2007; 45:1162. >

Allen RC, Martin GH, Rees CR, et al. Mesenteric angioplasty in the treatment of chronic intestinal ischemia. J Vasc Surg 1996; 24:415. >

Matsumoto AH, Angle JF, Spinosa DJ, et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and longterm followup. J Am Coll Surg 2002; 194:S22.



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