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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Demencia, ACV y disfagia: Abordaje nutricional y discusión anatomoclínica.

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Imagen del caso clínico

Paciente de 71 años, que ingresa en residencia por alteraciones conductuales y pérdida de capacidad para realizar actividades instrumentales y que tras sufrir un accidente cerebro vascular comienza a presentar disfagia.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• IMÁGENES
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


ANTECEDENTES CLÍNICOS:

  • HTA
  • Tabaquismo
  • EPOC
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño para la que no ha llegado a utilizar soporte ventilatorio
  • Reflujo gastroesofágico.

TRATAMIENTO HABITUAL:

Omeprazol, Enalapril, Espironolactona.

SITUACIÓN AL INGRESO:

  • Situación Funcional: Índice de Barthel: 85 puntos; Lawton: 2 puntos
  • Situación sensorial: Oye y ve bien. Usa lentes correctoras.
  • Situación afectiva: Sin síntomas ansioso-depresivos. Escala de Goldberg: 0 puntos.
  • Situación social: Vive solo. Empresario autónomo, viudo, sin relación con los hijos y con apoyo social de amistades.
  • Situación cognitiva: Colaborador. Labilidad emocional. Discurso coherente pero disperso e inconexo. Disfasia nominal franca dislexia y discalculia. Mantiene una buena orientación espacial y pasea en el exterior sin pérdidas. MMSE (Folstein) : 22/30 puntos.
    Memory Impairment Screen (MIS): Recuerdo libre: 4p. Recuerdo facilitado: 2p. Fluencia verbal semántica: 8 animales /minuto
    Funciones práxicas: Test de imitación gestual: 4/10 en mano derecha y 5/10 en mano izquierda.
    Escala Hachinsky: 8 puntos.
    Alteraciones conductuales: marcada desinhibición sexual, con tendencia compulsiva a las compras y a realizar gastos superfluos, con petición de créditos que resultaron impagados y acumulando multas de tráfico y aparcamiento con embargo final de sus cartillas de ahorro.
  • Situación Nutricional: Peso: 86 Kg; Talla: 170 cms; IMC: 27 Kg/m2; MNA- SF: 13 puntos. Disfagia: Hª de Atragantamientos ocasionales achacados al “ansia por comer” en los últimos 12 meses.
    Test Volumen-viscosidad: Deglución fraccionada, con residuo oral y pérdida de seguridad en la deglución con líquidos a volúmenes de 10 ml o superiores.
    Dieta habitual: Basal, con líquidos espesados.

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PROBLEMA ACTUAL


PROBLEMA ACTUAL

Varón de 71 años que ingresa en residencia por alteraciones conductuales, especialmente relacionadas con desinhibición y el control económico y financiero, y pérdida de capacidad para realizar actividades instrumentales. A los dos años de su ingreso el paciente es hospitalizado tras sufrir un ACVA, consistente en un hematoma talámico de 20 x 20 mm que deja como secuelas afasia global, hemiplejia derecha completa y hemianopsia homónima derecha. Al quinto día de ingreso hospitalario tolera la ingesta de líquidos y al séptimo es trasladado nuevamente a la residencia. A los pocos días, comienza a presentar alteraciones en la deglución.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Valoración nutricional tras el alta hospitalaria

Peso: 82 Kg. (Pérdida > 4% peso corporal en 1 semana). Presenta una úlcera por presión grado II en talón derecho.
MNA: Malnutrición: (Cribaje: 4 p; Evaluación: 10 p).
Dieta: En pocos días presenta dificultad creciente en la toma de las dietas trituradas y de suplementos nutricionales orales y líquidos gelatinizados en textura pudin, con atragantamientos que aconsejan la colocación de Sonda Nasogástrica, mientras se gestiona la implantación de una PEG.

Tránsito EGD

Estómago horizontalizado y subxifoideo que imposibilita la realización de gastrostomía endoscópica percutánea.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Tras el alta hospitalaria se calculan unas necesidades de 2000 Kcal/24h, 1000 ml de agua y 1.25 g de proteínas diarias. Se inicia la administración a través de sonda nasogástrica de una fórmula de 1.5 Kcal/ml, de forma intermitente con bomba de infusión, a ritmo inicial de 50 ml/h, distribuido en cinco tomas de 125 cc + 200 de agua, con buena tolerancia, hasta alcanzar el total del volumen de la nutrición.

Se realiza gastrostomía guiada radiológicamente, tras lo que se estabiliza la nutrición por sonda gástrica con buena tolerancia, mientras en la residencia se trabaja la recuperación funcional desde Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Transcurridos cinco meses, se combina la nutrición enteral (1250 Kcal/día) con ingesta oral de suplementos nutricionales y lácteos gelatinizados con textura pudin (750 Kcal/día), con buena tolerancia, con intención de aumentar progresivamente la ingesta oral y poder retirar la nutrición enteral.

A pesar del trabajo rehabilitador, el paciente presenta una hemiplejia derecha, con heminegligencia visual, hemianopsia homónima, apraxias en el uso de los cubiertos, escasa concentración y lentitud en la ingesta. Tras un mes con alimentación mixta (oral y sonda) tiene una pérdida ponderal del 4.3 %, por lo que se le mantiene con la dieta hipercalórica inicial (1600 kcal aproximadamente) en tres tomas junto con dieta pasada espesa y gelatinas enriquecidas con lácteos, manteniendo un peso de 79 Kg hasta su fallecimiento, que se produce como consecuencia de una hemorragia digestiva dos años después del ACV. Dado que el paciente había autorizado la donación del cerebro, se realiza estudio neuropatológico que mostraba: Atrofia quística en territorio de la ACM en relación con infarto antiguo, infarto lacunar talámico y en otras localizaciones, ateromatosis y arterioesclerosis severa, todo ello compatible con demencia vascular.

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IMÁGENES












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DISCUSIÓN


¿Cuál de estas afirmaciones es correcta en el inicio de la nutrición enteral por SNG?

El aporte calórico se calcula con la fórmula de Harrison-Benedict y se administra el total de aporte energético mediante un preparado normocalórico.
El aporte inicial ha de ser con Jeringa, hasta transcurridas 72 horas.
Una de las maneras de empezar una nutrición enteral por SNG, sería calcular correctamente las necesidades de energía, agua y proteínas y comenzar administrando el 50 % de las necesidades y aumentar de forma progresiva según tolerancia.
En pacientes desnutridos o en ayuno prolongado es conveniente comenzar aportando el 75% del volumen total de la nutrición calculada.


Se produce una extrusión de la sonda gástrica un sábado por la tarde. La actitud más correcta sería:

Colocar una sonda nasogástrica y disminuir la nutrición a la mitad.
Limpiar con antiséptico el estoma , cubrir con gasa estéril y el lunes avisar al hospital para nueva PRG.
Colocar una sonda en el estoma para impedir que se cierre el orificio de Gastrostomía.
Enviar al paciente a Urgencias para su ingreso hospitalario.


La disfagia secundaria a ACV es temporal en un elevado número de casos y, entre los supervivientes, el 80% retornan a su dieta anterior en seis meses. Entre los factores secundarios que condicionan la retirada de la alimentación por sonda después de un ACV disfágico están:

La zona cerebral afecta, especialmente si hay afectación del tronco del encéfalo
Factores que afectan Capacidad de autoalimentación, como percepción visuo-espacial, paresia EESS, apraxias, etc.
Alteración de la conducta alimentaria: atención, concentración, velocidad de ingesta, masticación.
Todos los anteriores

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


Nuestro paciente presenta una historia de alteraciones conductuales y de pérdida de funciones instrumentales, que podría hacer sospechar, además de un componente vascular, un proceso neurodegenerativo como una demencia frontotemporal o una Enfermedad de Alzheimer. El espectro de las alteraciones conductuales es muy difícil de distinguir clínicamente, entre demencias frontotemporales y Alzheimer (2) o Alzheimer y demencia vascular (3,4). Aún siendo más infrecuente que otras manifestaciones conductuales, la hipersexualidad también puede aparecer en todos estos procesos y condicionar el cuidado y la carga de los cuidadores en cualquier ámbito de atención (5,6).

La demencia vascular tiene un espectro clínico caprichoso y acompaña frecuentemente a los procesos degenerativos cuando se realiza un estudio postmortem a nuestros pacientes mayores. El diagnóstico de demencia vascular a veces es confuso. Esta clasificación, tomada de Kalaria et al (7), divide la demencia vascular en 5 subtipos (multinfarto, de pequeño vaso, por infarto estratégico, por hipoperfusión cerebral y hemorrágicas). En el caso presentado ocurren las cuatro primeras anomalías, confirmando el diagnóstico de demencia vascular.



Pasadas las primeras veinticuatro horas tras un ACVA, suelen emplearse diferentes escalas para evaluar la deglución, como la Clinical Dysphagia Sgcale (Se Woong Chun et al. 2011), Clinical Bedside Assessment (CBA; Logemann 2010), Test del agua (De Pippo 1992) o el Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V; Clavé P, 2005). Este paciente tuvo una tolerancia oral inicial a alimentos de textura pudin, que cambió con rapidez, precisando alimentación por sonda. La disfagia es más frecuente cuando se afecta el tronco encefálico (8) pero el cerebro puede recuperarse reorganizando el córtex motor implicado en la deglución (9). Las evidencias en el uso de las sondas de alimentación en los ACV disfágicos no son unánimes en la bibliografía que se consulte, aunque nuestra opinión es favorable a su empleo (10-12), de forma inicial y valorando posteriormente el paso a alimentación oral. La recuperación funcional está condicionada por el trabajo de equipos especializados (13), la situación previa del paciente(14) y las propias secuelas del ictus (15). En este paciente la recuperación motora fue parcial y, aunque fue capaz de llegar a ingerir alimentos de consistencia pudin con seguridad, la ingesta resultaba insuficiente para poder mantener una alimentación exclusivamente oral, por lo que se continuó con alimentación mixta, por sonda gástrica y alimentos orales de consistencia pudin, bien tolerados y apreciados por el paciente y el entorno cuidador. En general es complicado ofrecer un aporte energético alto en el volumen habitual de la ración de una dieta triturada. La fortificación de al dieta con alimentos naturales, módulos o alimentación básica adaptada, son opciones válidas pero pueden resultar insuficientes. Otra alternativa es texturizar fórmulas nutricionales enteras hipercalóricas, para aportar un alto aporte energético en poco volumen. En nuestra experiencia es fácil de realizar en un centro geriátrico, garantizando la seguridad microbiológica y la estabilidad físico-química (16). También se puede aprovechar la hidratación oral, ofreciendo lácteos gelatinizados que además de hidratar, permiten un aporte calórico del 80% del volumen ingerido (17). De este modo el paciente se mantuvo estable en 79 kg de peso, hasta su fallecimiento dos años después del ACV. La donación del cerebro permitió un estudio postmortem detallado, demostrando un amplio abanico de afectación vascular, sin depósitos proteicos anómalos como causa de la demencia.

Bibliografía

Australian and New Zealand Society for Geriatric Medicine. Position Statement – Dysphagia and aspiration in older people. Australasian Journal on Ageing 2011;30: 98-103.

Mendez MF, Shapira JS. Hypersexual behavior in frontotemporal dementia: a comparison with early-onset Alzheimer`s disease. Arch Sex Behav. 2013;42: 501-9.

Echávarri C, Burgmans S, Uylings H, Cuesta MJ, Peralta V, Kamphorst W, Rozemuller AJ, Verhey FR. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer`s disease and vascular dementia. J Alzheimer Dis. 2013;33:715-21.

D´Onofrio G, Sancarlo D, Panza F, Copetti M, Cascavilla L, Paris F, Seripa D, Matera MG, Solfrizzi V, Pellegrini F, Pilotto A. Neuropsychiatric symptoms and functional status in Alzheimer`s disease and vascular dementia patients. Curr Alzheimer Res 2012; 9: 759-71.

Pan WD, Yoshida S, Liu Q, Wu CL, Wang J, Zhu J, Cai DF. Quantitative evaluation of severity of behavioral and psychological symptoms of dementia in patients with vascular dementia. Transl Neurodegener. 2013; 22;2(1):9.

Robinson KM, Davis SJ. Influence of cognitive decline on sexuality in individuals with dementia and their caregivers. J Gerontol Nurs. 2013 ;39: 30-6.

Kalaria RN, Kenny RA, Ballard CG, Perry R, Ince P, Polvikoski T.Towards defining the neuropathological substrates of vascular dementia. J Neurol Sci 2004; 226:75-80.

Flowers HL. MRI-based neuroanatomical predictors of dysphagia after acute ischemic stroke: a systematic review and metanalysis. Cerebrovasc Dis 2011; 32: 1-10.

Hamdy S, Rothwell JC, Aziz Q, Thompson DG. Organization and reorganization of human swallowing motor cortex: implications for recovery after stroke. Clin Sci 2000; 99: 151-7.

Foley N. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age and Ageing 2008; 37: 258–64.

Foley N. A review of the relationship between dysphagia and Malnutrition following stroke. J Rehabil Med 2009; 41: 707–13.

Dubin PH, Boehme AK, Siegler JE, Shaban A, Juengling J, Albright KC, Martin-Schild S. New model for predicting surgical feeding tube placement in patients with an acute stroke event. Stroke. 2013 Nov; 44(11): 3232-4.

Lee JH, Kim SB, Lee KW, Lee SJ, Park JG, Ri JW. ssociating factors regarding nasogastric tube removal in patients with Dysphagia after stroke. Ann Rehabil Med. 2014 ; 38: 6-12.

Lopez-Liria R, Fernandez-Alonso M, Vega-Ramirez FA, Salido-Campos MA, Padilla-Gongora D. Treatment and rehabilitation of dysphagia following cerebrovascular disease. Rev Neurol. 2014 Mar 16; 58: 259-67.

Finestone HM, Greene-Finestone LS. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients. CMAJ 2003; 169: 1041-4.

Gómez-Busto F, Andía Muñoz V, Sarabia M, Ruiz de Alegría L, González de Viñaspre I, López-Molina N, Cabo Santillán N. Suplementos nutricionales gelatinizados: una alternativa válida para la disfagia. Nutr Hosp 2011; 26: 775-83.

Andia Munoz V, Gómez-Busto F, Lopez Molina N, Cabo Santillan N. Gelatinas preparadas con lácteos: suplemento nutricional útil en centros geriátricos. Nutr Clin Diet Hosp 2011; 31: 4-14.



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