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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Intervención en la mejoría de parámetros nutricionales en una paciente con demencia en fase avanzada

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Paciente de 97 años con demencia avanzada y desnutrición severa para la que se plantea la posibilidad de una intervención nutricional.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


ANTECEDENTES MÉDICOS:

  • DEMENCIA DEGENERATIVA PRIMARIA TIPO ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE APROXIMADAMENTE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN
  • FRACTURA DE CUELLO FEMORAL IZQUIERDO CON HEMIARTROPLASTIA (2002)
  • EPISODIO CONVULSIVO PARCIAL EN EL CONTEXTO DE DEMENCIA (2011)

TRATAMIENTO ACTUAL:

HIPROMELOSA: UNA APLICACIÓN EN AMBOS OJOS SIEMPRE QUE PRECISE
LACTULOSA: 1 SOBRE CON EL DESAYUNO

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PROBLEMA ACTUAL


VALORACIÓN FUNCIONAL:

Dependencia total para actividades básicas de la vida diaria. Vida cama-sillón.

Índice de Barthel Modificado: 0 puntos.

FAC 0/5

Tinetti 0/28. Mal control del tronco en sedestación, práctica imposibilidad para el mantenimiento de la cabeza erguida.


VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA:

Demencia degenerativa primaria evolucionada (FAST 7f). MMSE no testable. No presenta sintomatología depresiva (Cornell Scale 0 puntos). Mini Suffering State Examination 1/10 (nivel bajo de sufrimiento)

VALORACIÓN SOCIAL:

Paciente institucionalizada desde enero de 2001. Vivía previamente con su hermano en casa unifamiliar, desde donde ingresan (hermano fallecido en 2006). Soltera. Ama de casa. Incapacitada legalmente, asumiendo su tutela un sobrino.

OARS: 4/6. Moderadamente incapacitada socialmente.

Escala Sociofamiliar de Gijón: 13/15. Alto riesgo de institucionalización.

Valoración de Dependencia: Grado III. Nivel 2.

VALORACIÓN NUTRICIONAL:

  • Peso: 31.6 kilogramos
  • IMC: 15.89 (compatible con desnutrición severa SEEDO, peso insuficiente OMS)
  • Circunferencia Braquial: 23 cm
  • Circunferencia de la Pantorrilla: 25 cm
  • Pérdida de peso: superior al 7.5% en los tres meses previos.
  • Mini Nutritional Assessment - Short Form: 6 puntos, indicativo de malnutrición.
  • Eating Behavior Scale: 0/18 puntos
  • Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECVV): tolera líquidos a un volumen de 10 ml en textura miel.
  • Control de ingesta: ingiere aproximadamente el 50% de lo ofrecido en todas las comidas.

VALORACIÓN MÉDICA:

  • Índice de comorbilidad de Charlson: 1 punto. Corregido por edad: 5 puntos.
  • Criterios STOPP/START: no presenta.
  • Escala de Braden: 11 puntos (riesgo elevado para el desarrollo de úlceras por presión). Piel íntegra en el momento de la valoración.
  • Síndromes geriátricos: Inmovilidad, demencia, malnutrición, incontinencia, deprivación sensorial, fragilidad, dolor.
  • Abbey Pain Scale: 12 puntos.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Se plantea la intervención nutricional realizada en una paciente de 97 años con demencia avanzada (FAST 7f) y una dependencia total (Barthel modificado: 0 puntos) ingresada en una unidad psicogeriátrica de larga estancia durante un período de 9 meses.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 120/60 mmHg; FC: 75 lpm; Sat O2 basal: 96%. Consciente, alerta, caquéctica, piel íntegra. ACP: Eupneica, MVC sin ruidos sobreañadidos; rítmico a 75 lpm. Abdomen blando, depresible, no doloroso. MMII: No edemas. No focalidad neurológica aguda.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

  • EKG: Ritmo sinusal a 70lpm
  • ANALÍTICA: Glu 60, U 65, Cr 0.64, TFG > 60, PFH normales, colesterol 135, ionograma normal, proteínas totales 5.9, albúmina 2.9, ferritina 178, transferrina 154, vitamina B12 y folato normales, vitamina D 4. HEMOGRAMA: Hb 12.6, Leucocitos 5200 (Linfocitos 1500), Plaquetas 359000

INTERVENCIÓN:

Con el diagnóstico de desnutrición calórico-proteica severa se decide realizar suplementación alimenticia con producto hiperproteico y moderadamente hipercalórico con mezcla de fibras enriquecida en DHA, UMP, vitaminas del grupo B, colina, gangliósidos y fosfolípidos, a razón de tres envases diarios (600 ml) que se corresponde con un aporte calórico de 750 kcal (Gasto energético diario calculado 2014 kcal; de las cuales estimamos una ingesta a través de la dieta de 1400 kcal que se corresponden con aproximadamente el 50% de lo ofrecido, y 36 gramos de proteínas).

Se añade, además, suplementación quincenal con Vitamina D para complementar el aporte dietético de la misma.

Cabe destacar que se comprueba el diagnóstico de disfagia por test de volumen-viscosidad (Método Bedside), por lo que se realiza alimentación básica adaptada (dieta túrmix) e hidratación con líquidos gelatinizados y/o espesados en textura miel.

Asistencia para todas las fases de la alimentación según la Eating Behavior Scale.

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IMÁGENES


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DISCUSIÓN


1. ¿Qué síndrome geriátrico puede estar relacionado con el incremento de trastornos de la conducta alimentaria en este caso?

Incontinencia urinaria
Dolor
Úlceras por presión
Ninguna de las anteriores


2. ¿Cuál considerarías el primer paso de la intervención nutricional en esta paciente?

Inicio de suplementación alimentaria
Alimentación con jeringa
Alimentación Básica Adaptada
Nutrición enteral por SNG dada desnutrición severa


3. En cuanto a la ingesta calórica requerida (2014 kcal), podemos decir que:

Es fácil obtenerlo a través de la dieta
Sólo podemos conseguirlo a través de nutrición enteral completa
Debemos tener en cuenta las calorías ofrecidas y el porcentaje ingerido de las mismas en cada comida
Es demasiado puesto que realiza vida cama-sillón, 1500 kcal serían suficientes.

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


Tras nueve meses de intervención nutricional, se objetiva una ganancia ponderal de 9.1 kilogramos que se traduce en un aumento del IMC hasta 20.47 kg/m2.

Se consigue una mejoría de la puntuación en el MNA-SF que se sitúa actualmente en 8 puntos (en riesgo de desnutrición, asociada a enfermedad neurodegenerativa)

En este tiempo ha presentado un caso de aspiración bronquial presenciada, consiguiendo estimular reflejo tusígeno que no condicionó insuficiencia respiratoria y que se resuelve sin incidencias con la asociación de antibioterapia oral profiláctica.

Además, teniendo en cuenta la objetivación de dolor (Abbey Pain Scale 12 puntos) y asumiendo posible interferencia con la disminución de la ingesta dietética; se asocia paracetamol al tratamiento como una propuesta más de la intervención integral.

En la siguiente tablas puede objetivarse la evolución de los parámetros analíticos, antes y después de la intervención nutricional, respectivamente.

ALB 0 ALB 0 PROT 0 COL 0 TRANSF 0 D 0
2,9 1500 5,9 135 154 154
ALB 1 LINFOS 1 PROT 1 COL 1 TRANSF 1 D 1
3,8 1900 7 189 215 30

La desnutrición es un síndrome geriátrico muy prevalente en pacientes con demencia avanzada, asociado a la apraxia de la alimentación, la aparición de trastornos de la conducta alimentaria y la anorexia, a veces incrementada por el tratamiento con psicofármacos. La valoración nutricional orienta a establecer un plan específico de intervención que se ajuste a sus necesidades en cuanto a texturas y aporte calórico, tantas veces insuficiente a través de la alimentación básica adaptada. Tal y como hemos visto en nuestro caso; la intervención condiciona una disminución de la prevalencia de desnutrición, la mejoría de los marcadores bioquímicos y la minimización de los episodios de broncoaspiración; llevando consecuentemente a evitar problemas relacionados con estas variables tales como la aparición de úlceras por presión y neumonías aspirativas, entre otras.

Destacar la importancia de la detección de otros síndromes geriátricos, en este caso la presencia de dolor, que pueden estar influyendo en la aparición de trastornos de la conducta alimentaria.

BIBLIOGRAFIA

Guigoz Y. TheMini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.

Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identification of nutritional status. JNutr Health Aging 2009; 13:782-788.

Mora Fernández J. Nutrición y deterioro cognitivo. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (eds.). Serie Clínicas geriátricas. Vol. XV. Madrid: Edimsa; 1999. p. 133-43.

Blandford G. Trastornos del comportamiento alimentario y E. de Alzheimer. Año Gerontológico. Vol. 12. Glosa ediciones; 1998. p. 345-51

Gómez Busto F, Artaza I, Elgezua E. Trastornos del apetito y de la conducta alimentaria en pacientes con demencia en centros geriátricos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007. Vol. 42. Número monográfi co especial del Congreso Nacional de la SEGG (Soc Esp de Geriatr y Gerontol).

Alonso de Zulueta B, Moreiro J. Modifi caciones de la dieta en la disfagia. En: Jaume G, Tomás M (eds.). Manejo de la disfagia y aspiración. Barcelona: Salvat; 2007. p. 185-6.

Castro MA. Adaptación de la dieta. En: Gómez C, Reuss JM (eds.). Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes Geriátricos. Novartis. Madrid: Editores Médicos SA; 2004. p. 68-9.

Clavé P, Arreola V. Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) para la detección de la disfagia orofaríngea. Barcelona: Novartis Medical Nutrition; 2006.



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