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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Desnutrición y cancer de piel en el anciano

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Imagen del caso clínico

Varón de 91 años que presenta lesión en cuero cabelludo de tres meses de evolución con deterioro funcional y cuadro constitucional asociados.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• IMÁGENES
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

Médicos:

  • No alergias medicamentosas
  • Hipertensión arterial esencial
  • Prostatectomia radical
Tratamiento actual
  • Amlodipino 5 mg: 1 comp/24h
  • Enalapril 20 mg: 1 compp/24 h

Valoración del paciente

Funcional:

Independiente para actividades básicas de la vida diaria. I Barthel: 100 puntos; I Lawton: 8 puntos
Mental:
No deterioro cognitivo, MMSE: 29/30
Afectiva:
No trastornos del ánimo. Escala de Yesavage abreviada: 0/15
Social:
Soltero, tiene estudios primarios; su actividad profesional fue de conserje de residencia de ancianos, donde vive actualmente; mantiene buenas redes informales de apoyo social con una hermana (octogenaria).

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PROBLEMA ACTUAL


Paciente de 91 años que consulta por presentar en cuero cabelludo una tumoración de aproximadamente 3x3 cm, que ha ido incrementando de tamaño en los últimos tres meses y al que arece haberse añadido últimamente cierto grado de deterioro funcional un cuadro constitucional progresivo que cursa con anorexia, astenia y pérdida de peso.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física

  • Paciente consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Estado general que muestra ligera deshidratación y delgadez. Constantes: Tª axilar: 36,5ºC, Presión arterial: 120/60 mmHg, SatO2: 98%, Frecuencia respiratoria: 20 rpm. No adenopatías palpables en regiones accesibles.
  • Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas, presión venosa yugular normal, no adenopatías ni bocio palpable. Lesión ulcerocostrosa, excrecente en cuero cabelludo frontoparietal izquierda de 3x3 cm (Fig 1).
  • Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
  • Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos a 89 latidos por minuto.
  • Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalias, ruidos hidroaereos audibles. No irritación peritoneal
  • Extremidades superiores e inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos distales palpables.
  • Neurológica: No focalidad aguda

Pruebas complementarias

  1. Analítica de sangre:
    Hemograma: Leucocitos 10200 mm3 Hematíes 4,1; Hb 12,8; Hto 40; VCM 99; HCM: 27,3; CHCM: 28,2; plaquetas: 230.000; VSG 43

    Bioquímica: Glucosa: 104 mg/dl,urea: 48 mg/dl, creatinina: 1,1 mg/dl, Na 138 mEq/l, K 4,1mEq/l.
  2. Analítica de orina: Normal

  3. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 100 lpm

  4. Radiografía de tórax: Sin hallazgos significativos

  5. Ecografía abdominal: Hígado de morfología y tamaño normales, sin apreciarse lesiones focales hepáticas, no se observa dilatación de la vía biliar. Páncreas y bazo sin hallazgos. Quiste simple renal derecho de 2,2 cm

Valoración nutricional

  1. Parámetros antropométricos
    • Peso 51 Kg (variación de peso: pérdida del 7% en 3 meses). Talla: 176 cm.
    • IMC 16,50 Kg/m2
    • Pliegue Tricipital (PT): 9 mm
    • Circunferencia del brazo (CB): 22,6 mm
    • Circunferencia muscular del brazo (CMB): 19,77 mm
    • Circunferencia de la pantorrilla: 26 mm.

  2. Parámetros bioquímicos
    Proteínas totales: 5,9 g/dl; Albúmina: 2,5 g/dl; Colesterol total: 105 mg/dl; Linfocitos totales: 1100/mm3, Transferrína: 119 mg/dl.

  3. Evaluación del estado nutricional
    • Mini Nutritional Assessment (MNA): 16,5
    • Malnutrition Universal Scale Tool (MUST): 5
    • Nutricional Risk Screening (NRS): 4

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


1. Tratamiento quirúrgico

Se realizó tratamiento quirúrgico bajo anestesia local, con extirpación radical de la lesión hasta tejido sano con márgenes, mediante la técnica de Mohs (Fig 2) y reconstrucción con piel libre de muslo izquierdo (Fig 3).

2. Tratamiento nutricional

Se elaboró un plan de actuación terapéutico interdisciplinar ante los problemas médicos detectados de malnutrición proteico-calórica secundaria a proceso neoplásico e intervención quirúrgica con úlcera cutánea.

Medidas higiénico-dietéticas:

  1. Dieta basal con textura normal.

  2. Requerimientos nutricionales:
    1. Energéticos: GET =MB x FS x FA
         Metabolismo basal (MB):
         Fórmula de la OMS: Kcal = 10,5 × peso en Kg + 487 en varones,
         GET= 1.022 X 1,3X2 = 2657,2 Kcal./día
    2. Requerimientos proteicos (1,3 -1,5 g/kg/día)

  1. Requerimientos de agua: 1300-1500 ml /día.

    Tras la valoración del estado nutricional del paciente, se añadiron a la dieta establecida suplementos orales tipo hipercalórico-hiperproteico, un brick cada 12 horas.

    Se asoció suplementación con hidroxi-Bmetilbutirato (HMB, 1,3 g), glutamina (7,4 g) y arginina (7,4 g) en dos tomas al día.

  2. Monitorización nutricional: Determinación de peso-IMC semanal, parámetros de laboratorio

3. Medidas preventivas
  • Evitar la exposición al sol durante las horas centrales del día
  • Usar barreras físicas para que el sol no llegue a la piel
  • Aplicar factor de protección solar sobre la piel con filtros de protección UVA y UVB.
  • Autoexamen periódico de la piel para detectar algún cambio en cualquier área de la superficie corporal.

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IMÁGENES










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DISCUSIÓN


¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias cree que se debería realizar a este paciente?

TAC craneal
Biopsia cutánea
Marcadores tumorales
La situación del paciente recomienda no realizar más pruebas diagnósticas
TAC-PET


El diagnóstico más probable de la lesión que presenta el paciente es:

Psoriasis
Carcinoma espinocelular
Carcinoma espinocelular
Queratosis seborreica
Queratosis actínica


En relación con la intervención nutricional, señale la afirmación falsa sobre las vías por las que el uso de suplementos de arginina mejora el proceso de cicatrización

Actúa como precursor de la síntesis de proteínas
Estimula la secreción de hormona de crecimiento
Aumenta el depósito de colágeno
Modula la respueta inmune
Inhibe la síntesis de óxido nítrico

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


COMENTARIO FINAL

Paciente varón de 91 años que desde hace tres meses presenta cuadro constitucional con astenia, anorexia pérdida de peso, debilidad, adelgazamiento e importante deterioro funcional y afectación del estado general que coincidió con la aparición de una zona pequeña de hiperqueratosis ligeramente sobreelevada de color negro-marrón, para progresar rápidamente a una lesión cutánea papulonodular con crecimiento vegetante progresivo y ulceración central crateriforme hasta convertirse en una tumoración de 3x3 cm en región frontoparietal izquierda, indolora y no pruriginosa.
La pérdida de peso del paciente se asoció a cuadro constitucional por falta de apetito por la situación hipercatabolica del tumor1 y que afectaba tanto al componente de masa grasa como al de masa libre de grasa, siendo en este último donde se encuentran la mayor parte de las proteínas, con las complicaciones asociadas a la perdida de proteínas de la masa libre de grasa2. Entre las que más afecta a nuestro paciente son: inmunidad, síntesis de proteínas, cicatrización de heridas lo que origina un cuadro de desnutrición mixta.
Ante la presunción diagnóstica clínico-visual de cáncer de piel fue remitido para su valoración al servicio de Dermatología del hospital de referencia de área, quienes decidieron la realización de una biopsia cutánea. El estudio histopatológico mostraba la presencia de hiperqueratosis con paraqueratosis y proliferación irregular de células del estrato espinoso de la epidermis que invaden la dermis; perlas córneas, atipias celulares, mitosis atípicas e hipercromatismo nuclear. Ante estos hallazgos se estableció el diagnóstico de carcinoma espinocelular fronto-parietal bien diferenciado3,4 decidiendo realizar tratamiento quirúrgico5.
Se estableció un plan de actuación terapéutico interdisciplinar con soporte nutricional durante el tratamiento de la enfermedad de base6,7 para mantener un balance energético y nitrogenado positivos, con la inclusión en la dieta de estos aminoácidos8,9 que estimulan la síntesis de proteínas, favorecen la reparación de los tejidos mediante la estimulación de la síntesis de colágeno y ayuda a la función inmune junto con monitorización nutricional, por lo que la evolución fue satisfactoria tanto en la cicatrización ad integrum de la úlcera cutánea10,11,12 como del estado nutricional, comprobándose una normalización del peso y los parámetros de laboratorio a los tres meses del tratamiento (Fig 4).

Juicio diagnóstico:
  1. Carcinoma espinocelular fronto-parietal izquierdo, estadio II bien diferenciado.
  2. Desnutrición mixta (proteico-calórica) moderada.
Bibliografía
  1. Van Cutsmen E, Arends J. The causes and consequences of cancer associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs 2005;9:S51-63
  2. Demling Rh. Nutrition ,anabolism, and the wound healing process: an overview.Eplasty.2009;9:65-94
  3. Buron I. Mayor M. Carcinomas de piel no melanomas. Carcinoma basocelular. Carcinoma espinocelular. Rev Esp Geriat Geront.2002;37(S5)48-56
  4. Braun-Falco O eds .Tumores epiteliales malignos. En Dermatología 3 ªEd Barcelona Sringer-Verlag-Iberica 1995, p 10431049
  5. Hernández Martín A, et al. Carcinoma espinocelular. Piel 2003;18(7):364-76
  6. Van Bokhorst de Van Scheuren MAE. Nutrional Support strategies for malnourished cancer patiens. Eur J Oncol Nurs 2005;9:S74-83
  7. Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs 2005;9:S64-73.
  8. Stechmiller J, Childress B, Cowan L. Arginine supplementation and wound healing.Nutr Clin Pract .2005;20:52-61
  9. Wilmore DW. The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr 2001;131,2543S-2549S;discussion 2550S-2541S.
  10. Arias S,Sierra M, Aneiros J,Burkhardt P,Naranjo R. Análisis descriptivo de carcinoma basocelulares en pacientes mayores de 65 años intervenidos en el Hospital Clínico de Granada en el año 2007.Rev Esp Geriat Geront.2009;44(2)114-115
  11. Anthony ML,Surgical treatment of nonmelanoma skin cancer.AORN-J 2000;71(3):552-570
  12. Hallock Gc,Lutz DA.A prospective study of the accuracy of the surgeons´s diagnosis and significance of positive margins in nonmelanoma skin cancers. Plas Reconstr Surg 2001;107:942-7


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