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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

De aquellos polvos vienen estos lodos

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Mujer de 74 años remitida a urgencias por dolor abdominal, febrícula y ausencia de deposición a pesar de laxante vía rectal.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• IMÁGENES
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

  • Dislipemia.
  • Síndrome depresivo.
  • Intervenida de estenosis de canal lumbar y espondilolistesis L3-L4 y L4-L5 mediante liberación y artrodesis L3-L5 (2007).
  • Paresia de miembro inferior derecho en territorio de S1 por síndrome de cola de caballo, incontinencia mixta (portadora crónica de sonda vesical).
  • Gonartrosis derecha (se desestimó cirugía por su patología neurológica).
  • Osteomielitis cabeza 5º metatarsiano con absceso (desbridamiento en 2017).
  • Gastritis crónica.
  • Divertículos colon izquierdo.
  • Anemia ferropénica crónica.
  • Glaucoma.
  • Estreñimiento crónico.
  • Síndrome de inmovilidad sobrevenido, secundario a fractura supracondílea de fémur derecho no desplazada desde hace tres semanas (inmovilización con férula cruro-pédica y descarga).
  • Fumadora activa (6-8 cigarrillos/día).
  • Otras intervenciones: túnel carpiano, mioma uterino.
  • Alérgica a fenilbutazona y pirazolonas.

Tratamiento habitual

  • Atorvastatina 20 mg: 0-0-1
  • Brinzolamida colirio: 1-0-1
  • Tiamina 300 mg: 1-1-0
  • Betahistina 8mg: 1-1-0
  • Travoprost/Timolol 40mcg/5mg colirio: 0-0-1
  • Paracetamol 1g: 1-1-0
  • Etoricoxib 90 mg: 1-0-0
  • Cleboprida/Simeticona: 1-1-1
  • Omeprazol 20 mg: 1-0-0
  • Pentoxifilina 400mg: 1-0-1
  • Enoxaparina 40mg: 1/24h
  • Lactulosa 1-1-1
  • Diclofenaco 2/24h
  • Targin 5/25mg: 1-0-1

Valoración geriátrica
Previo a la fractura de fémur vida intradomiciliaria, con independencia para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (prepara comida precocinada, compras a través de terceros, maneja su propia medicación y móvil), deambula con dos bastones; porta y maneja su sonda vesical desde hace 13 años. Barthel previo: 100/100.
Tras la fractura supracondílea, encamada con apoyo informal prácticamente continuo, siendo sólo capaz de comer sola, colaborando con la movilización en la cama para el aseo, vestido y cambio de pañal. Barthel: 30/100.
No antecedentes de deterioro cognitivo. Pfeiffer 0.
Viuda, vive sola con apoyo formal público (dos veces/semana) y apoyo informal (vecinos, amigos). Tiene una hermana con la que mantiene escasa relación.

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PROBLEMA ACTUAL


La paciente es remitida a urgencias por dolor abdominal, febrícula y ausencia de deposición a pesar de laxante vía rectal. En urgencias se diagnóstico una infección de tracto urinario y dados sus antecedentes y la clínica, se decidió ingreso en el Servicio de Medicina Interna. En planta, presenta empeoramiento clínico con presencia de vientre en tabla. Valorada por el Servicio de Cirugía, se solicita TAC abdominal.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física
Consciente, alerta. AC: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. AP: normoventila, no ruidos añadidos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias con peristaltismo conservado. Herida quirúrgica con buena evolución, retirada parcial de ágrafes. Portadora de colostomía funcionante. EEII: férula en EID, moviliza dedos con sensibilidad conservada. EII sin edemas ni signos de TVP, pulsos pedios presentes.

Pruebas complementarias
TAC ABDOMINAL:

Se objetiva neumoperitoneo, dolicocolon, sobre todo dolicosigma, ocupación de todo el colon por abundante materia fecal, más evidente a nivel rectosigmoideo con gran distensión que incluye a la ampolla rectal (fecaloma), alcanzando los 10 cm de diámetro transverso. El vértice del sigma llega prácticamente a la altura del epigastrio. Líquido libre intraperitoneal a nivel interasas y en cavidad pelviana.

INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN

Con el diagnóstico de perforación intestinal se realiza intervención quirúrgica urgente, encontrando un gran fecaloma que ocupa toda la pelvis, con perforación puntiforme en sigma y líquido libre. Se realiza procedimiento de Hartmann y extracción por vía anal de parte del fecaloma. En la evolución posterior desarrolla un episodio confusional autolimitado con alucinaciones visuales.
Se solicita colaboración a la Unidad de Valoración Sociosanitaria (UVSS) con el fin de traslado a hospital de convalecencia. Al rehistoriar a la paciente, reconoce que a pesar de su estreñimiento, no quería tener que molestar a sus cuidadores con un cambio de pañal y tomó loperamida para disminuir la frecuencia de deposición sin tener en cuenta los riesgos.
La paciente se encuentra clínicamente estable y desde el punto de vista quirúrgico, puede ser dada de alta. Es valorada por Traumatología que aconseja mantener descarga y se permite sedestación y deambulación asistida con bastones.
Dado que no existe un problema médico en este momento, se desestima traslado a hospital de convalecencia. Se aconseja medio residencial temporal, que la paciente acepta.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


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IMÁGENES


Fig. 1 y 2: reconstrucción coronal y sagital de TAC: distensión de sigma ocupado por heces (asterisco) y neumoperitoneo (flecha).

Fig. 1 y 2: reconstrucción coronal y sagital de TAC: distensión de sigma ocupado por heces (asterisco) y neumoperitoneo (flecha).

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DISCUSIÓN


¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la loperamida es falsa?:

Prolonga el tiempo del tránsito intestinal
Reduce el volumen fecal diario
Disminuye la viscosidad de las heces
Reduce la pérdida de fluidos y electrólitos


Las manifestaciones más frecuentes en las reacciones adversas a medicamentos en los ancianos son:

Digestivas
Neurológicas
Cutáneas
Cardiovasculares


Los fármacos más frecuentemente implicados en las reacciones adversas a medicamentos son:

Antiinflamatorios no esteroideos.
Antibióticos
Psicofármacos
Broncodilatadores

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

La edad avanzada, y otros muchos factores asociados al envejecimiento (modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, polifarmacia, comorbilidad, automedicación, prescripción inadecuada...) contribuyen a la aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM)1. Una RAM se define como cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento, tanto con su uso autorizado, como ante errores de medicación o usos al margen de los autorizados2. La prevalencia de RAM en el anciano es elevada, hasta un 35% en pacientes ambulatorios siendo mayor en ancianos hospitalizados (2 de cada 3 hospitalizados) y se ha asociado con hospitalización, pe´rdida funcional e incluso mortalidad3.
La medicación no sujeta a receta médica4,5 (entre las que se incluye la loperamida), comúnmente conocida por sus siglas en inglés OTC (over the counter), no está exenta de riesgos, tanto por la producción de RAM como por la interacción con otros fármacos.
El caso que planteamos es un ejemplo de ello, en el que un uso al margen de la autorización del fármaco con una finalidad no médica, condiciona una reacción adversa grave y poco frecuente como es la perforación intestinal secundaria a un íleo paralítico.

BIBLIOGRAFÍA


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