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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Rectocele, enterocele y dolicosigma como causa de estreñimiento: Tratamiento quirúrgico simultáneo

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Mujer de 78 años que acude a consulta por presentar gran dificultad en la defecación desde hace dos años.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

  • Amigdalitis de repetición durante la infancia.
  • Intervenida de hernia inguinal derecha en 1990.
  • Tres partos vaginales, eutócicos.

Valoración geriátrica

Realiza de forma independiente las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales. Barthel: 90/100. Lawton: 8/8.

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PROBLEMA ACTUAL


Enviada a nuestra consulta por presentar una gran dificultad para la defecación desde hace aproximadamente dos años, viéndose obligada a extracción digital de las heces y a aplicación de enemas de limpieza cada 4-6 días. En dos ocasiones ha sufrido un cuadro de impactación fecal, con extracción en quirófano de un gran fecaloma, bajo sedación, según consta en los informes que aporta.
Durante los últimos 20 años ha sufrido un cuadro de estreñimiento, de intensidad progresiva, que ha ido superando primero mediante recomendaciones higiénico dietéticas y posteriormente mediante laxantes osmóticos, con incremento paulatino de la dosis, hasta instaurarse la dificultad para la defecación expuesta con anterioridad.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física

La exploración general no presenta ningún dato digno de mención. El abdomen es discretamente globuloso, blando y depresible. A nivel de hipogastrio y vacío izquierdo se aprecia un empastamiento, no doloroso. A la auscultación, ruidos hidroaéreos presentes, pero de baja intensidad.
Exploración ano-perineal: A la inspección no se aprecia patología anal. Leve síndrome de periné descendente. El tacto rectal revela una aparente normalidad del tono esfinteriano, con incremento satisfactorio tras la contracción voluntaria.
Rectocele importante (Grado III-IV), con abundante cantidad de heces en ampolla rectal (Fig. 2-A). Tras maniobra de Valsalva se objetiva abombamiento a nivel vaginal, comprobándose en bipedestación dicho abombamiento, que llega prácticamente hasta horquilla vulvar, independiente del rectocele; es decir, compatible con enterocele.

Pruebas complementarias

ESTUDIO MANOMÉTRICO Y FUNCIONAL DEL CANAL ANAL:

  • Presiones de reposo y máxima contracción voluntaria, dentro de la normalidad (56 mmHg y 120 mmHg respectivamente).
  • Reflejo recto-anal-inhibitorio: Presente.
  • Test de expulsión de balón: Imposibilidad de expulsión del balón, con 40 ml de agua, tras dos minutos de esfuerzos.
  • Sensibilidad rectal disminuida.
ENEMA OPACA: Dolicosigma importante (Fig. 1-A)

ESTUDIO DE LA VELOCIDAD DE TRÁNSITO: Acúmulo de anillas radio-opacas, con persistencia de varios días, a nivel de sigma (Fig. 1-B).

VÍDEODEFECOGRAFÍA (VDG): Se objetiva la existencia de un rectocele importante, con retención de contraste (Grado IV). Por otra parte, enterocele compresivo (Fig. 1-C)

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Por los datos de la anamnesis y exploración, el cuadro se considero compatible con estreñimiento por inercia cólica (tránsito lento segmentario), unido a la existencia de un rectocele y enterocele que condicionan obstrucción de salida. Tras la realización de las pruebas complementarias se considera finalmente como un cuadro de estreñimiento por tránsito lento provocado por el dolicosigma, por una parte, complicado posteriormente por el rectocele y el enterocele como causantes de la obstrucción de salida.

Como tratamiento se decidió intentar la resolución global del problema, por lo que, tras explicación meticulosa a la enferma y familiares se realizó:

  1. Sigmoidectomía, con anastomosis colo-rectal término-terminal (Fig. 2-B).
  2. Corrección del enterocele mediante técnica de Gosselink (Fig. 2-C).
  3. Reparación perianal del rectocele, según técnica de Sarles (Fig. 2-D).
La paciente preentó una evolución postoperatoria, sin complicaciones. Desde el postoperatorio inmediato recuperó un ritmo defecatorio diario exclusivamente con dieta rica en fibra e ingesta de agua superior a 1.500 ml diarios, junto con incremento del ejercicio físico. Inicialmente se recomendaron procinéticos (cisaprida). Desapareció la dificultad defecatoria, permaneciendo asintomática dos años después de la intervención. La exploración anal confirmó la corrección del rectocele y la ausencia de enterocele.

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IMÁGENES


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DISCUSIÓN


Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para desarrollar un enterocele:

Partos previos por cesárea
Tabaquismo
Antecedentes de cirugía pélvica
Procesos que generen incremento de la presión intrabdominal


Señale la afirmación falsa acerca del rectocele:

Se trata de la protrusión de la cara anterior del recto sobre la pared posterior de la vagina, que a su vez se prolapsa, en grado variable, hacia el exterior.
Es un hallazgo anatómico muy común sin que tenga necesariamente traducción clínica o funcional.
La dificultad expulsiva fecal y la presencia de evacuaciones incompletas son síntomas poco frecuentes.
El tamaño radiológico del rectocele no guarda relación directa con la sintomatología defecatoria acompañante ni con el resultado funcional sintomático tras su corrección quirúrgica.


¿Cuál de las siguientes no es causa de defecación obstructiva por alteración anatómica del suelo pélvico?:

Intususcepción interna rectal.
Prolapso mucoso oculto.
Anismo.
Síndrome del periné descendente.

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

El estreñimiento constituye el trastorno funcional más frecuente del aparato digestivo. A pesar de ser un problema benigno, alcanza un elevado impacto en la calidad de vida del sujeto que lo padece, alcanzando una prevalencia entre el 25-30%, más frecuente en mujeres e incrementado en función de la edad, con cifras variables en función del país, estado socio-económico, cultural y ambiental. La variabilidad depende también de la observación más o menos estricta de los criterios Roma IV actualmente recomendados.
En general se caracteriza por una disfunción de la motilidad cólica y/o una alteración del proceso defecatorio, con multitud de factores etiológicos, lo que condiciona diferente metodología diagnóstica y distintas opciones terapéuticas.
Esto, unido a la variable intensidad de los síntomas, obliga a una meticulosa valoración individualizada: desde una correcta anamnesis y exploración hasta la selección de las pruebas diagnósticas complementarias, lo que orientará hacia el tratamiento más adecuado, que puede llegar a ser quirúrgico, como en el caso descrito. La colaboración entre diferentes especialistas es fundamental.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
  1. Cerdán C y Cerdán J. Tratamiento quirúrgico del Estreñimiento crónico. Su contribución en el manejo del paciente mayor. En Verdejo C. “Formación continuada en Geriatría: Estreñimiento”. Ed. IMC. Madrid-2016. Pags. 61-71.
  2. Paquette IM, Varma M, Ternent C, Melton-Meaux G, Rafferty JF, Feingold D et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum 2016; 59: 479-92.
  3. Podzemny V, Pescatori LC y Pescatori M. Management of obstructed defecation. World J Gastroenterol 2015; 21:1053-60.
  4. Vázquez M y Bouras EP. Epidemiology and management of chronic constipation in elderly patients. Clinical Interventions in Aging 2015; 10: 919-30.
  5. Vigara M. Epidemiología del Estreñimiento en Europa. Prevalencia en España. En Verdejo C. “Formación continuada en Geriatría: Estreñimiento”. Ed. IMC. Madrid-2016. Pags. 9-14.


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