No cerrar sesión

Indique el email con el que se registró y la nueva contraseña que desee tener.

Recibirá un correo para validar el cambio de contraseña.

Condiciones de uso

Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Estreñimiento que llega al corazón

Volver a Casos clínicos

Varón de 88 años ingresado en Cardiología por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST tipo angina inestable, que comienza con estreñimiento.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• IMÁGENES
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

  • Hipertensión arterial
  • Diabetes Mellitus tipo 2
  • Dislipemia
  • Fibrilación auricular paroxística
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Angina de esfuerzo en 2007 con isquemia inferior inducida en MIBI en tratamiento médico
  • Adenocarcinoma de próstata tratado con radioterapia y quimioterapia en 2005. En remisión completa hasta la fecha.
  • Insuficiencia renal crónica estadio 3 en seguimiento por Médico de Familia
  • Osteoporosis complicada con fractura-aplastamiento de T2 y T7
  • Herniorrafia inguinal izquierda hace 25 años
  • Dudosa alergia a contraste yodado

Tratamiento habitual

  • Jentadueto 2.5/850mg: 1-0-1 comprimido cada 12 horas
  • Targin 5/25mg: 1-0-1
  • Simvastatina 40mg: 0-0-1
  • Relvar 92/22mcg: 1-0-0
  • Vitamina D3: 21 gotas al día
  • Sintrom 1mg todos los días
  • Diafusor 10mg: parche cada 24 horas
  • Omnic 0.4: 1-0-0
  • Atenolol 100mg: 1-0-0
  • Omeprazol 20mg: 1-0-0
  • Lercanidipino 10mg: 1-0-0
  • Furosemida 40 mg: 1-0-0
  • Optovite B12 1 ampolla intramuscular mensual
  • Oxigenoterapia crónica domiciliaria nocturna

Valoración geriátrica

  • Funcional: Realiza de forma independiente las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales. Deambulación autónoma dentro del domicilio. Sale a la calle con bastón. Salva escalones.
  • Mental: No presenta deterioro cognitivo. No déficits auditivos ni visuales. Buen estado anímico y descanso nocturno.
  • Social: Vive con su esposa. Tiene dos hijas, que viven en la misma localidad. Buen apoyo familiar.

Volver al menú

PROBLEMA ACTUAL


Varón de 88 años ingresado en Cardiología por angina inestable, por lo que se realiza cateterismo con revascularización de una lesión crítica sintomática en coronaria derecha media. Se encuentra pendiente de un nuevo cateterismo para revascularización del tronco de la coronaria izquierda. Tras el encamamiento de cinco días de evolución, presenta estreñimiento que no cede con la administración de lactulosa cada 12 horas ni microenemas de citrato de sodio/lauril sulfoacetato de sodio pautados por Cardiología, por lo que se cursa interconsulta a Geriatría para valoración. El paciente refiere sensación de distensión abdominal con abundantes eructos y sin ventoseo. Hábito intestinal previo normal.

Volver al menú

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física

TA: 140/82 mmHg, FC: 100 lpm, Tª: 36.9ºC, Sat 96% basal, diuresis 1450cc + WC.
Consciente, orientado en las tres esferas. Normohidratado, coloreado y perfundido. Cabeza y cuello: PVY normal. Auscultación Cardíaca: arrítmico sin soplos. Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Distendido, globuloso, timpánico, depresible, doloroso difusamente a la palpación superficial. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Extremidades inferiores: no edemas, no signos de TVP. Pulsos pedios presentes y simétricos. Tacto rectal: heces blandas en ampolla rectal sin extraer fecaloma.

Pruebas complementarias

HEMOGRAMA: Leucocitos: 7400, Hemoglobina 8.4 gr/dl, VCM 94.4 fl, CHCM 31.4 pg. Plaquetas 204000/L.

BIOQUÍMICA: Glucosa: 133 mg/dl, Creatinina: 1.49 mg/dl, Filtrado glomerular: 41.3 ml/min/1.73m2, Na: 139 mEq/l, K: 4.73 mEq/l, Cl 98 mEq/l. Hierro: 34 mmol/L, ferritina: 65.7 µg/L, IST: 13.9%. Vit B12: 12.2 pmol/L, Folato: 5.3 nmol/L. Vitamina B12 243.9 pg/L. HbA1c 7.5%.

ECG: Fibrilación auricular con respuesta ventricular a 77 lpm, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo, no presenta cambios evolutivos.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Atelectasia laminar basal derecha ya presente en 2016, datos de BCNO.

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN: Dilatación de asas de intestino delgado con luminograma colónico normal. Ante estos hallazgos hay que valorar la posibilidad de obstrucción intestinal de intestino delgado, o bien de causa colónica con válvula ileocecal incompetente. El diagnóstico diferencial debe establecerse con isquemia mesentérica. Se recomienda correlacionar con datos de historia clínica y datos analíticos.

TAC ABDOMINAL: Dilatación de asas de intestino delgado (yeyuno e íleon proximal) identificando cambio de calibre en pared anterior próxima a región inguinal izquierda a valorar obstrucción de intestino delgado secundaria a brida dados los antecedentes quirúrgicos. Líquido libre perihepático periesplénico en pelvis menor y en raíz del mesenterio. Pequeño derrame pleural bilateral. Sonda nasogástrica. Cambios en relación con pancreatitis crónica. Quistes renales bilaterales. Diverticulosis colónica. Importante ateromatosis calcificada de aorta abdominal y ramas principales.

Volver al menú

INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Se trata de un paciente de 88 años con un estreñimiento pertinaz de cinco días de evolución sin repuesto. Tras valoración inicial se decide enema jabonoso con sonda y cambio de laxante a polietilenglicol, tras lo cual presenta un vomito fecaloideo. Ante estos hechos se realiza sondaje nasogástrico (500 cc de contenido fecaloideo) y rectal (sin contenido en bolsa). Se solicita radiografía de abdomen y tras los hallazgos previos mencionados, se solicita TC abdominal.
Tras los hallazgos en pruebas complementarios se interconsulta con Cirugía General, que diagnostica definitivamente al paciente como una oclusión de intestino delgado (probablemente secundario a bridas dado el antecedente quirúrgico del paciente) y decide manejo conservador. Con la sonda nasogástrica mejora el débito fecaloideo y en el sondaje rectal comienza a expulsar abundantes heces. Se realiza pruebas con contrasta oral, donde se observa paso de contraste hasta ampolla rectal. Tras estos hallazgos y con la mejoría de la clínica abdominal, se decide la retirada de sondajes iniciar tolerancia oral con buena respuesta a dieta líquida y progresión.
Al alta, el paciente tolera dieta habitual y con un sobre de polietilenglicol al día mantiene hábito intestinal con una deposición diaria. Tras el ingreso complicado presenta deterioro funcional (deambula con andador) por lo que pautamos ejercicios ambulatorios y revisión al mes en nuestra consultas externas. Al persistir este deterioro al mes en paciente con situación previo excelente, se decide incorporar a Hospital de Día para rehabilitación y ajuste de polifarmacia.

Volver al menú

IMÁGENES


RADIOGRAFI´A DE ABDOMEN

RADIOGRAFI´A DE ABDOMEN

TAC ABDOMINAL

TAC ABDOMINAL

Volver al menú

DISCUSIÓN


La causa más frecuente de obstrucción intestinal en el anciano es:

Neoplasias de colon
Diverticulitis de sigma
Vólvulo
Adherencias y hernias


El síntoma más frecuente en la obstrucción intestinal es:

Distensión abdominal
Náuseas y vómitos
Dolor abdominal cólico
Ausencia de expulsión de gases y heces


Indique la afirmación verdadera:

Para conseguir una valoración completa de la causa de obstrucción se debe administrar contraste baritado oral.
En el manejo conservador de la obstrucción de intestino delgado la confirmación del paso de contraste hidrosoluble al colon en las 4-24 horas siguientes a su administración oral predice una evolución favorable en un 90% de los casos.
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal es el indicado de entrada en la mayor parte de los casos.
En el diagnóstico de una obstrucción intestinal está contraindicada la administración de contraste oral.

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

Siempre se refiere al estreñimiento como una patología multifactorial y este caso es muy representativo de ello y de como, si no se trata a tiempo, puede traer graves complicaciones. Un paciente diabético con enfermedad renal crónica, tomador de fármacos opioides, antagonistas de canales de calcio, diuréticos y antimuscarínicos a lo que se suma la inmovilidad, ingesta diaria disminuida y la falta de intimidad propias de un ingreso hospitalario, donde ya el antecedente de cirugía abdominal nos da el resultado final. La lactulosa no parece haber sido el tratamiento más indicado y, de hecho, puede haber favorecido el cuadro de oclusión intestinal ya que la distensión abdominal (efecto secundario muy frecuente de este fármaco) favorece los cuadros oclusivos.
El manejo precoz con medidas higiénico-dietéticas (dieta rica en fibra), adecuación de fármacos, junto a una movilización precoz para evitar el inmovilismo quizás habría evitado complicaciones posteriores. Si instauramos un tratamiento laxante, siempre hay que vigilar la posible aparición de efectos secundarios antes de que sea tarde, adecuando el tratamiento a cada paciente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
  • Bouras EP, Tangalos EG. Chronic Constipation in the Elderly. Vol. 38, Gastroenterology Clinics of North America. 2009 [cited 2017 Dec 4]. p. 463–80.
  • Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec [cited 2017 Dec 4]; 8(6): 514–50.
  • Mascaró J, Formiga F. Valoración y tratamiento del estreñimiento en el anciano. Vol. 41, Revista Espanola de Geriatría y Gerontologia. Elsevier; 2006 [cited 2017 Dec 4]. p. 232–9.
  • Gallego JMV, Collado JJF. Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome de obstrucción intestinal. Medicine (Baltimore). 2004 Apr 1 [cited 2017 Dec 4]; 9(6): 421–6.


Volver al menú
PORTAL DE FORMACIÓN
Cursos on-line de la SEGG
BOLSA DE TRABAJO
Bolsa de trabajo de la SEGG
Bimédica - Artículos sobre incontinencia urinaria
PATROCINADO POR SEGG
PUBLICACIONES SEGG
GlobaLLC

SOCIOS COLABORADORES