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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Estreñimiento pertinaz en paciente con colostomía

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Mujer de 76 años que acude a Urgencias por estreñimiento de cuatro días de evolución, dolor y distensión abdominal.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• IMÁGENES
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

  • Hipertensión arterial
  • Obesidad grado II
  • Fibrilación auricular anticoagulada
  • SAOS con CPAP nocturna
  • Estreñimiento por tránsito lento de cinco años de evolución, que respondía a laxantes osmóticos, aunque no los tomaba de forma habitual. Se realizaron colonoscopias, que no mostraban alteraciones relevantes.
  • Neoplasia de sigma estadio IIB en 2004, para la que se realizó sigmoidectomía mediante intervención tipo Hartmann (cierre del muñón rectal y colostomía terminal) y encontrándose libre de enfermedad en el momento actual.
  • En 2009 fue intervenida de forma programada por una hernia paraestomal y en 2013 tuvo que ser operada de forma urgente por una eventración.
  • Portadora de una prótesis de cadera izquierda desde 2010.

Tratamiento habitual

  • Losartán
  • Fentanilo transdérmico
  • Metoprolol
  • Furosemida

Valoración geriátrica

  • Funcional: Es independiente para las ABVD, salvo ayuda para el baño. Incontinencia urinaria ocasional. Deambula por su domicilio trayectos cortos, con un apoyo. No sale a la calle ni salva escaleras. Barthel: 75/100. Lawton: 5/8.
  • Mental: No tiene deterioro cognitivo ni trastorno del ánimo.
  • Social: Vive sola, dispone de teleasistencia y tiene buen apoyo familiar.

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PROBLEMA ACTUAL


La paciente refiere que a raíz de iniciar el tratamiento con opioides debido a un aplastamiento vertebral a nivel de D6 de reciente diagnóstico, ha comenzado con disminución progresiva del número y la cantidad de deposiciones, hasta que acude a Urgencias por ausencia de deposición de 96 horas de evolución, asociada a dolor y distensión abdominal.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física

En la exploración física destaca un abdomen globuloso, con ruidos hidroaéreos disminuidos y de características metálicas. A la palpación se objetiva un abdomen depresible, doloroso a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal. Destaca una eventración periostomía no dolorosa, pero que no es reductible. Llama la atención la presencia de una bolsa de colostomía vacía de heces y gas. Al explorar el estoma, se palpan fecalomas en el colon terminal.

Pruebas complementarias

En las analíticas de control no se objetivan alteraciones de interés.
Se realiza radiografía de abdomen que muestra dilatación de asas cólicas con presencia de niveles hidroaéreos.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Se inicia la administración de laxantes osmóticos a dosis óptimas con nula respuesta, por lo que se añaden laxantes estimulantes sin obtener resultados. Tras cuatro sobres de solución evacuante Bohm la defecación resulta positiva, pero escasa, decidiéndose administrar contraste hidrosoluble (amidotrizoato de meglumina y amidotrizoato de sodio), con lo que se provoca defecación positiva abundante, con resolución de la clínica y normalización de los ruidos hidroáereros. En el control radiológico posterior no se evidencian datos de obstrucción mecánica. Una vez resuelto el episodio agudo se procedió a la rotación de opioide, iniciando tratamiento con tapentadol, con buen control del dolor y sin efectos secundarios reseñables. Se iniciaron laxantes osmóticos a dosis mínimas y cinitaprida antes de las comidas principales, con normalización del tránsito intestinal. En las sucesivos controles en Consultas Externas, la paciente no refirió ninguna clínica de estreñimiento y continuaba con el mismo tratamiento recomendado al alta.

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IMÁGENES




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DISCUSIÓN


¿Cuál de las siguientes medidas no se consideraría de primera línea en el manejo del estreñimiento asociado a opioides?:

Laxantes osmóticos
Medidas higiénico-dietéticas
Naloxegol
Laxantes estimulantes


El principal mecanismo por el que los opioides inducen estreñimiento es:

La alteración de la función intestinal
La alta densidad de receptores-µ en el sistema nervioso entérico
La modificación de la función fisiológica de los esfínteres
La disminución de las secreciones gastrointestinales


Indique la afirmación falsa en relación con el uso de contrastes hidrosolubles en la obstrucción de intestino delgado:

En el manejo de la obstrucción intestinal el uso de contrastes hidrosolubles por vía oral es útil tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.
Con un manejo conservador de la obstrucción de intestino delgado se consigue resolver la mayor parte de los casos.
En el manejo conservador de la obstrucción intestinal, el uso de contrastes hidrosolubles por vía oral reduce la necesidad de cirugía.
La ausencia de contraste en colon en las siguientes 24 horas a su administración oral predice la resolución del cuadro obstructivo el 90% de los casos.

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

El uso de fármacos opioides y diuréticos, la inmovilidad, la obesidad, la multiparidad y las cirugías abdominales previas, suponen importantes factores de riesgo para el desarrollo de estreñimiento crónico. Los laxantes que demuestran más evidencia científica y seguridad son los laxantes osmóticos, pero no siempre tienen la efectividad suficiente en enfermos complejos con varios factores de riesgo.
La administración de contrastes hidrosolubles, como es el amidotrizoato de meglumina y amidotrizoato de sodio, han mostrado alta eficacia en el tratamiento del estreñimiento refractario a las medidas anteriores al comportarse como un fármaco hiperperistáltico. Se sabe que es un agente hiperosmótico, por lo que ayuda a la resolución de cuadros obstructivos y pseudoobstructivos, al reabsorber el edema de pared por aumento de la presión osmótica intraluminal, además de ser un método diagnóstico en el caso de obstrucciones completas, y reducir la necesidad de cirugía. En el caso de nuestra enferma, con múltiples factores de riesgo y que presentaba estreñimiento por tránsito lento reagudizado por la introducción de fentanilo, la toma de este contraste supuso la resolución del cuadro.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
  • Joseph FA, Naughtin SJ. Non-diagnostic use of oral Gastrografin: A frequent source of conflict, with a practical solution. J Med Imaging Radiat Oncol 2015; 59: 179-81.
  • Farid M et al. Clinical impacts of oral gastrografin follow-through in adhesive small bowel obstruction (SBO). J Surg Res 2010;162:170-6.
  • Di Saverio S, Catena F, Ansaloni L, Gavioli M, Valentino M, Pinna AD. Water-soluble contrast medium (gastrografin) value in adhesive small intestine obstruction (ASIO): a prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg 2008;32: 2293-304.
  • Hong SS, Kim AY, Kwon SB, Kim PN, Lee MG, Ha HK. Three-dimensional CT enterography using oral gastrografin in patients with small bowel obstruction: comparison with axial CT images or fluoroscopic findings. Abdom Imaging 2010; 35: 556-62.
  • Yeo SA, Chew MH, Eu KW. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2010; 97: 470-78.


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