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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Algo más que estreñimiento

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Paciente de 77 años que ingresa por estreñimiento pertinaz desde hace cuatro semanas.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• IMÁGENES
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

  • Dislipemia
  • Colecistectomía en 2011

Tratamiento habitual

  • Simvastatina 20mg: 1 cada 24 h

Valoración geriátrica

  • Funcional: Realiza de forma independiente las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales. Deambulación autónoma dentro del domicilio. Sale a la calle con bastón.
  • Mental: No presenta deterioro cognitivo.
  • Social: Vive con su esposa. Tiene dos hijas, que viven en la misma localidad. Buen apoyo familiar.

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PROBLEMA ACTUAL


Varón de 77 años que acude a Urgencias por presentar desde hace aproximadamente cuatro semanas estreñimiento, que se resuelve difícilmente con laxantes orales por lo que ha llegado a precisar enemas de limpieza. Refiere que previamente el hábito intestinal era normal. Además añade que desde hace dos años presenta disnea progresiva, astenia, pérdida de apetito y náuseas, sin llegar al vómito. No ha observado pérdida de peso. No refiere restos hemáticos en las deposiciones. Junto a los anteriores síntomas, comenta dolor en hombro izquierdo de características mecánicas y sin reconocer traumatismo previo. Ante la clínica scrita, se decide ingreso para estudio y tratamiento.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física

TA: 118/72 mmHg, FC: 79 lpm, Tª: 36.9ºC

Consciente, orientado en las tres esferas. Bien perfundido, coloreado y nutrido. Afebril. Cabeza y cuello: PVY normal, carótidas RRSS. Auscultación Cardíaca: ruidos cardíacos regulares y rítmicos, no soplos.?Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado. Mínimos crepitantes en ambas bases.?Abdomen: Distendido, globuloso, depresible, doloroso a la palpación superficial difusamente. Ruidos hidroaéreos disminuidos.?Extremidades inferiores: no edemas, no signos de TVP. Pulsos pedios presentes y simétricos.?Tacto rectal: Fecaloma que se extrae manualmente.

Pruebas complementarias

HEMOGRAMA: Leucocitos: 6.200 (N: 60%, L: 29%, M: 6%), Hemoglobina 10.8 gr/dl, VCM 99 fl, CHCM 36 pg. Plaquetas 215.000 x106/L. Frotis sanguíneo: eritrocitos en pila de monedas.?

BIOQUÍMICA: Glucosa: 97 mg/dl, Creatinina: 3.72 mg/dl, Urea: 97 mg/dl, Filtrado glomerular: 15ml/min/1.73m2, Na: 138 mEq/l, K: 5.4 mEq/l, Proteínas totales: 5.6 g/dl, Albúmina: 3 g/dl, Calcio: 12.3 mg/dL, Fósforo: 5.2 mg/dL, GOT: 22 U/L, GPT: 17 U/L, GGT: 11 U/L, Bilirrubina: 0.7 mg/dl, Fosfatasa alcalina: 98 U/l, LDH: 459 U/l, Colesterol total: 198 mg/dl (HDL: 47, LDL: 146 mg/dl), Triglicéridos: 172 mg/dl, Úrico: 6.8 mg/dl, CPK: 32 UI/l. Hierro: 50 mmol/L, Transferrina: 158 µmol/L, TIBC 168, IST: 24%. Vit B12: 12.2 pmol/L, Folato: 8.6 nmol/L. Hormonas tiroideas: TSH: 3.78 µIU/mL, T4L: 0.6 pmol/L. PTH: 26.8 pmol/L, 25-OH-VitD: 24.9 nmol/L. Inmunoelectroforesis en suero: Hipoalbuminemia. Cadenas kappa 2800. Electroforesis de proteínas en orina: Proteínas de Bences Jones (+) en orina de 24 horas. Proteinuria de 3440 mg/24 h.

ECG: RS a 80 lpm. Eje izquierdo. HARI. No alteraciones agudas de la repolarización.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad, no se observan infiltrados pulmonares. Pinzamiento de senos costofrénicos.

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN: Dilatacio´n de asas intestinales. Algún nivel hidroaéreo aislado. Fecaloma en ampolla rectal.

RADIOGRAFÍA DE HÚMERO IZQUIERDO: Pequen~as ima´genes li´ticas endomedulares (patro´n apolillado) en ambas dia´fisis humerales proximales que en el lado izquierdo afectan a la cortical, compatibles con diagno´stico de mieloma.

SERIE ÓSEA: En cráneo se observan múltiples imágenes radiolúcidas en la mandíbula y cráneo compatibles con lesiones líticas. En ambos húmeros y pelvis se objetivan también imágenes líticas compatibles con mieloma múltiple.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Riñones: pérdida de relación corticomedular. Ligera dilatación pielocalicial derecha. Páncreas, bazo y vesícula sin alteraciones significativas.

TC TÓRACO-ABDÓMINO-PÉLVICA: mínimo derrame pleural bilateral. Pelvis renal derecha con leve dilatación. Imágenes osteolíticas que comprometen ambos húmeros y huesos de la pelvis.

BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: Infiltrado de células plasmáticas en un 11%.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Se trata de un paciente de 77 años que ingresa por estreñimiento a estudio. En las pruebas complementarias se objetiva anemia, hipercalcemia y fracaso renal agudo. Ante la sospecha de mieloma múltiple se realiza biopsia de médula ósea que confirma el diagnóstico. Se inician medidas de sostén y tratamiento con citostáticos y esteroides a altas dosis. El paciente presenta mejoría de la función renal por lo que no fue necesario iniciar terapia de remplazo renal. Nueve meses después del diagnóstico, el paciente continúa con tratamiento quimioterápico y con una función renal estable.

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IMÁGENES




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DISCUSIÓN


¿Cuál de las siguientes no consideraríamos como una causa secundaria de estreñimiento?:

Enfermedad de Addison
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Porfiria aguda intermitente


Además del estreñimiento, cualquiera de los siguientes síntomas podría ser producido por la hipercalcemia excepto :

Alteraciones electrocardiográficas
Anorexia
Debilidad
Síntomas psicóticos


¿Cuál de los siguientes debería considerarse un síntoma de alarma en un paciente mayor con estreñimiento asociado?:

Ganancia de peso reciente
Ausencia de masas abdominales en la exploración
Hallazgo de una estenosis rectal en la exploración física
Hallazgo de anemia de cualquier tipo

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

El estreñimiento es una patología multifactorial. Entre las causas que pueden originarlo se encuentran las alteraciones iónicas. En este caso clínico, vemos como la hipercalcemia puede ocasionar la alteración del ritmo intestinal y no debemos quedarnos solamente en corregir estos niveles de calcio, sino que debemos estudiar cuál es la causa de la alteración iónica. El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias representan el 90% de los casos de hipercalcemia por lo que hay que prestar atención a estas patologías ampliando el estudio con más pruebas complementarias y orientándonos según la anamnesis, exploración y resultado de estudios previos. Tras ampliar el estudio, se objetivó un mieloma múltiple con metástasis osteolíticas. La hipercalcemia en este caso era secundaria a la producción local de factores que activan los osteoclastos, producidos por las células tumorales. Lo interesante de este caso es la importancia que debemos de dar a buscar la causa de las alteraciones en los iones y no centrarnos únicamente en resolver los síntomas. Los médicos debemos estar alerta ante las diferentes manifestaciones clínicas de este gran simulador que es el cáncer.


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