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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Un interesante caso de estreñimiento

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Paciente de 86 años que acude a Urgencias por un cuadro de náuseas vómitos y molestias abdominales.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• IMÁGENES
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

  • HTA
  • Dislipemia
  • EPOC reagudizador tipo asma
  • Cardiopatía isquémica, con IAM Killip I en 2010
  • Infección crónica por VHB
  • Diagnosticado en 2014 de adenocarcinoma de próstata bien diferenciado 2+2 de Gleason, con lesión blástica a nivel de D6

Tratamiento habitual

  • Pantoprazol 40mg: 1 comprimido cada 24h
  • Atorvastatina 80mg: 1 cada 24 h
  • Domperidona: 1 cucharada cada 8 horas si náuseas o vómitos
  • Budesonida inhalador 0.50 mg/ml: 1 cada 12 h
  • Bromuro de Ipratropio+Salbutamol 0,5/2,5mg 1 cada 6 h?
  • Furosemida 40 mg: Medio comprimido en desayuno y medio en comida
  • Clopidogrel 75 mg: 1 cada 24h
  • Tamsulosina 0,4mg: 1 cada 24h?
  • Leuprorelina 5mg: 1 inyección cada 6 meses
  • Paracetamol 1g: 1 comprimido cada 8h si dolor o fiebre?
  • Metamizol 575mg: 1 comprimido cada 8h alternando si persiste dolor o fiebre
  • Bicalutamida 150mg: 1 cada 24h?
  • MST Continus (Sulfato de morfina) 5mg: 1 comprimido cada 12h?
  • Pregabalina 25mg: 1 comprimido por la mañana, 2 comprimidos por la noche. ?

Valoración geriátrica

  • Funcional: IABVD excepto baño. Deambulación con andador dentro del domicilio. No sale a la calle.
  • Mental: No deterioro cognitivo.
  • Social: Vive con su esposa. Tiene tres hijos, dos de ellos viven en la misma localidad. Buen apoyo familiar.

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PROBLEMA ACTUAL


El paciente acude a Urgencias por un cuadro de 24 horas de evolucio´n, de na´useas con vo´mitos oscuros de moderada cuanti´a, distensio´n abdominal y molestias abdominales difusas acompañado de dificultad para ventosear. U´ltima deposicio´n haci´a 48 horas de caracteri´sticas normales sin sangre ni otros restos patolo´gicos. En el resultado de las pruebas complementarias destaca importante dilatacio´n de asas de colon transverso y ascendente. No leucocitosis ni otros datos que sugieran complicacio´n infecciosa. Ingresa a cargo de Geriatri´a para estudio y tratamiento.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física

TA: 135/75 mmHg, FC: 82 lpm, Tª: 36

En la exploración destaca sequedad y palidez de piel y mucosas, presencia de sibilancias generalizadas, con algún roncus disperso y el abdomen distendido, doloroso a la palpación superficial difusamente sin signos de irritación peritoneal y con ruidos hidroaéreos abolidos con tonalidad metálica. Tacto rectal: Ampolla rectal vacía.

Pruebas complementarias

HEMOGRAMA: Hemoglobina 10.9 gr/Dl, Hematocrito 33.4 %, V.C.M. 88.6 fl, H.C.M. 29 pg, Plaquetas 136.000 x10^6/L, V.P.M 7.8 fl, Leucocitos 6.200 (Neutrófilos 82,3% Linfocitos 3,2% Monocitos 2,9% Eosinófilos 1% Basófilos 0,6%). Plaquetas 136.000 x10^6/L. Coagulación: Tiempo de Protrombina 90.0 %, INR: 1.1, Tiempo de Cefalina 27.2 seg, Tiempo de Cefalina (Control) 30.3 seg. Fibrinógeno (Derivado) 467.0 mg/Dl.

BIOQUÍMICA: Glu 99 mg/Dl, Urea 81 mg/dL Cr 0.80 mg/dL, Filtrado Glomerular Estimado 80.9 mL/min/1.73m2 Ac. Úrico 6.3 mg/dL, Sodio 145 mEq/L, Potasio 3.12 mEq/L, Cloro 101 mEq/L, Calcio 7.8 mg/dL , Fósforo 2.4 mg/dL , Proteínas Totales 5.83 g/dL, Albúmina 3.7 g/dL, Colesterol 132 mg/dL, (HDL 54 mg/dL, LDL 48 mg/dL), Triglicéridos 151 mg/dL, GOT(AST) 18 U/L, GPT(ALT) 64 U/L, GGT 117 U/L, Bilirrubina Total 0.8 mg/dL, Fosfatasa Alcalina 282 U/L, LDH 543 U/L, PCR 32.3 mg/L. Gasometría venosa: : pH 7.41, pCO2 66 mm, pO2 53 mmHg, Bicarbonato 41.8 mmol/L, Sodio (gases) 142 mmol/L, Potasio (gases) 2.8 mmol/L, Lactato 7.

SISTEMÁTICO DE ORINA: sedimento normal

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Cardiomegalia. Signos de redistribución vascular. Ligero pinzamiento de senos costofrénicos.

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN: Presencia de aire con dilatación de asas de colon, objetivándose la existencia de niveles hidroaéreos en colon en la proyección en decúbito.

TC ABDÓMINO-PÉLVICA: Dilatación de colon transverso, ascendente, y yeyuno, sugestiva de íleo adinámico en ausencia de lesiones orgánicas subyacentes. Metástasis óseas.

COLONOSCOPIA: No se objetiva vólvulo de sigma colon transverso dilatado con abundantes heces. Aspiración abundante de aire y heces.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Al ingreso se inició dieta absoluta con sueroterapia y aportes de potasio, se colocó sonda rectal y nasogástrica y se retiró del tratamiento la morfina. Además de lo anterior se inició tratamiento antibiótico, broncodilatadores y corticoides por reagudización de su EPOC. Se realiza TC abdominal urgente para descartar causa obstructiva o complicación que precise cirugía (perforación intestinal, isquemia…) sin objetivarse nada de lo anterior ni causa mecánica que lo justifique.

A pesar del tratamiento conservador, a las 48 horas del ingreso persiste sin peristaltismo. Se solicita colonoscopia, que no evidencia vólvulo, pero extraen abundante gas y heces. Tras la realización de la colonoscopia, el paciente presenta mejoría clínica, normalizando el ritmo intestinal durante la semana siguiente. Posteriormente se reinicia dieta sin complicaciones y no presenta nuevas incidencias, por lo que se pudo proceder al alta a domicilio.

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IMÁGENES




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DISCUSIÓN


¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso clínico?:

Obstrucción mecánica.
Síndrome de Ogilvie
Isquemia intestinal
Megacolon tóxico por C. Difficile


Entre las causas predisponentes para este proceso se pueden encontrar todas las siguientes, excepto:

Alteraciones hidroelectrolíticas
Traumatimos
Uso de antibióticos
Tratamiento con opiáceos


La primera medida terapéutica que requeriría este paciente debería ser:

Colonoscopia de descompresión
Realización de cecostomía percutánea por el elevado riesgo de perforación que presenta
Administrar polietilenglicol por vía oral
Dieta absoluta y reposición hidroelectrolítica

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

El Síndrome de Ogilvie (pseudobstrucción intestinal) cursa con dolor abdominal, distensión, y alteraciones radiológicas compatibles con obstrucción intestinal pero sin evidencia de lesión mecánica que lo justifique. Su fisiopatología es desconocida pero se cree que puede estar en relación con una alteración de la función motriz del colon secundaria a trastornos de su control autonómico. Algunos de los factores de riesgo son la edad (más común en ancianos), la toma de opiáceos, las cirugías y alteraciones hidroelectrolíticas. Las complicaciones más importantes son la isquemia intestinal y la perforación intestinal por lo que hay que prestar atención a la aparición de fiebre, leucocitosis, defensa abdominal, lactato elevado, neumoperitoneo en la radiografía, etc.


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