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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Diarrea crónica y adelgazamiento. Importancia de la interdisciplinariedad

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Varón de 77 años que ingresa por diarrea de dos meses de evolución y que ha determinado pérdida del 20% de su peso habitual, sin que haya habido cambios en la dieta, ni en el tratamiento habitual.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

  • Hipertensión arterial esencial.
  • Gota.
  • No alergias a fármacos o alimentos. Alergia al polen.
  • Intervenciones quirúrgicas: hernia de hiato,hace veinte años.

Tratamiento habitual

  • Doxazosina 4 mg/24 h
  • Ácido acetilsalicílico 100 mg/ 24 h
  • Olmesartan/Amlodipino 40/10 mg/24 h
  • Alopurinol 150 mg/24 h
  • Colchicina ocasional

Valoración geriátrica

  • Funcional: Autónomo para realizar actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales. Índice de Barthel 100/100, FAC 5/5, Indice de Lawton 8/8.
  • Mental: No presenta rasgos sugerentes de deterioro cognitivo. MMSE 30/30.
  • Social: Casado, vive con su esposa. Tiene tres hijos.

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PROBLEMA ACTUAL


Varón de 77 años que ingresa por diarrea crónica y pérdida de peso. Procedente de su domicilio, acude a urgencias por mal estado general. Refiere diarrea continua desde hace dos meses con 12-14 episodios al día, tanto diurnos como nocturnos. Ha recibido tratamiento con loperamida sin apreciar modificaciones ni reducción de la diarrea. Durante este tiempo ha perdido 15 kg (equivalente al 20% de su peso habitual). Presenta además anorexia por lo que ha reducido de forma progresiva la ingesta. El paciente no ha viajado al extranjero, no ha recibido tratamiento antibiótico.
Se ha realizado TAC abdominal dos semanas antes del ingreso, en el que ha evidenciado engrosamiento mural que afecta a la totalidad del colon trasverso, divertículos en sigma y paniculitis mesentérica.En los análisis realizados el día del ingreso, se evidencia insuficiencia renal moderada-severa, motivo por el que se decide ingreso para valoración y tratamiento.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física

TA: 100/60 mmHg, FC: 92 lpm, T: 37ºC, Saturación basal O2: 94%. Estado general conservado, palidez cutánea y mucosa, muy delgado. Consciente, orientado. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias

HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA: Hb 11.9 g/dL, Urea 56.4 mg/dL, Creatinina 1.5 mg/dL, filtrado glomerular (MDRD-4) 45 mL/min/1.73m2, Na 142 mmol/L, K 3.3 mmol/l, Cl 113 mmol/L, Colesterol total 99 mg/dL, Triglicéridos 111 mg/dL, proteínas totales 4.8 g/dL, Albumina 2.6 g/dL, PCR 2 mg/dL. T3 0.77 ng/mL, T4 libre 1.7 ng/dL, TSH 1.96 mcU/mL

MICROBIOLOGÍA: Coprocultivo para parásitos y toxina de Clostridium Difficile: ambos negativos.

CELIAQUÍA: anticuerpos IgA anti endomisio titulo <1/10, anticuerpos IgG anti gliadina < 0.1 U/mL, anticuerpos anti transglutaminasa IgA 0.6 U/mL e IgG < 0.1 U/mL, todos negativos.

TEST DE HIDRÓGENO ESPIRADO PARA INTOLERANCIA A LACTOSA: Negativo.

TAC TÓRACO-ABDOMINO-PÉLVICO: Presencia de un moderado número de formaciones ganglionares retroperitoneales, mesentéricas, para-aórticas y para-cavas, de pequeño tamaño y dudoso significado patológico. Resto dentro de los limites normales.

COLONOSCOPIA: Numerosas y amplias bocas diverticulares en sigma visualizando alguna mas dispersa en el resto del colon. Hemorroides. Biopsias negativas para patología microscópica

GASTROSCOPIA: Esófago normal. Cirugía antirreflujo valorada en retroversión. Estómago normal. Mucosa antral discretamente eritematosa. Duodeno, se toman biopsias demuestran atrofia vellositaria.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Al ingreso, el cuadro parece compatible con shock hipovolémico complicado por insuficiencia renal aguda pre-renal, por lo que se indicó tratamiento con expansores de volumen. El cuadro fue mejorando rápidamente.
Revisando la historia farmacológica se confirmó que el paciente no había tomado colchicina cuando empezó la sintomatología, descartando la causa más probable (vista la historia del paciente).
Se indicó tratamiento con nutrición parenteral total durante una semana y dieta absoluta por vía oral, consiguiendo remitir el cuadro diarreico. Se suspendió además la medicación antihipertensiva por tendencia a la hipotensión.
Se reintrodujo la dieta, primero con formula polimonomérica, (1 Kcal/mL), por vía oral aumentando de forma progresiva la cantidad de calorías y reduciendo, hasta suspender la nutrición parenteral. Se reintrodujo dieta normal de forma progresiva, con buena tolerancia sin observar aparición de diarrea.

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IMÁGENES


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DISCUSIÓN


En el caso de una diarrea crónica, ¿cuál de las siguientes patologías es casi única del anciano?:

Secundaria a fármacos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Diverticulosis yeyunal múltiple
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal en ausencia de anomalías anatómicas intestinales.


Respecto a la diarrea producida por fármacos señale la afirmación falsa:

Las clases de medicamentos que más frecuentemente producen diarrea crónica son antiácidos, antiarrítmicos y antibióticos.
La diarrea comienza habitualmente poco después de la introducción del fármaco.
La diarrea es el efecto secundario descrito más frecuentemente por fármacos.
La diarrea por fármacos es tan frecuente en el anciano como en el adulto más joven.


El mecanismo de la diarrea inducido por fármacos suele ser multifactorial, pero en el caso de la colchicina, el mecanismo implicado es:

Alteración de la motilidad gastrointestinal.
Lesión directa sobre el intestino delgado.
Alteración de la absorción/secreción de líquidos.
Desarrollo de fenómenos osmóticos.

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 Acierto  
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 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

Vista la desaparición del cuadro diarreico, en presencia de pruebas instrumentales y analíticas normales, se llevó el caso en sesión clínica (con digestivo, cirugía y radiología) y tras descartar patología orgánica y revisando la literatura publicada, se consideró el cuadro como secundario a enteropatía por olmesartán medoxomil, que el paciente tomaba desde casi un año.
Visto el cuadro de desnutrición por diarrea y enteropatía, caracterizado por pérdida de peso muy significativa, hipoproteinemia e hipoalbuminemia se aconsejó, al alta, mantener tratamiento nutricional, con dieta oral, completa, libre y variada, utilizando como suplemento, con fórmula específica para alteración de la absorción intestinal, un botellín de 200 ml en desayuno y cena, durante 6 meses, consiguiendo un peso al alta de 62.5 Kg.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
  • Marietta EV, Cartee A, Rishi A, Murray JA. Drug-induced enteropathy. Dig Dis 2015; 2: 215-20.
  • Naik DK, Martelli MG, Gonzalo DH, Sharma AK, Pannu D. An atypical case of chronic diarrhoea: olmesartan-induced sprue-like enteropathy. BMJ Case Rep 2015: 10.1136/bcr,2015-212318.
  • Ulla-Rocha JL, Lopez-Pineiro S, Puga-Gimenez M. Acute renal failure secondary to diarrhea due to sprue like-enteropathy associated with olmesartan. Gastroenterol Hepatol 2015; 8: 514-5.


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