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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Síndrome constitucional, deterioro funcional y alteraciones analíticas

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Paciente de 81 años que consulta por deterioro funcional de seis meses de evolución, acompañado de síndrome constitucional y elevación mantenida de CPK.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• IMÁGENES
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales
- Múltiples fracturas a lo largo de su vida como consecuencia de prácticas deportivas (fracturas de tibia izquierda, codo izquierdo, huesos propios de la nariz y de Colles derecha).
- Hernia inguinal derecha no intervenida.
- Estreñimiento pertinaz.

Tratamiento actual
- Enalapril: 10 mg/24h
- Atorvastatina: 40 mg/24h
- Lactulosa sobres: 1/12 h

Valoración funcional y social
- Funcional: Hasta Septiembre de 2014 independiente para ABVD. Índice de Barthel 100/100. CRF 0/5. Desde entonces, presenta deterioro funcional progresivo, con CRF 3/5. Índice de Barthel 50/100, precisando ayuda para el baño, vestido, aseo y una persona para deambulación y transferencias. Doble continente. Disfagia para sólidos en los últimos meses, desarrollada en los últimos meses.
- Mental: No presenta rasgos sugerentes de deterioro cognitivo. CRM 0/5.
- Afectivo: No se aprecia trastorno del estado de ánimo.
- Social: Vive en residencia de ancianos de la red pública con su esposa. Sin hijos.

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PROBLEMA ACTUAL


Paciente varón de 81 años que ingresa en el hospital por presentar deterioro funcional progresivo desde hace seis meses y elevación de la enzima CPK en analíticas seriadas, asociado a un cuadro de astenia, anorexia y pérdida de peso (6,5 kg), disfagia y pérdida de fuerza en las cuatro extremidades de predominio proximal, con claudicación de cintura pélvica y cintura escapular. No refiere clínica infecciosa, respiratoria ni urinaria.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física
TA: 130/60 mmHg, FC: 67 lpm, Tª: 36,5ºC, Sat O2: 96%
Consciente, orientado en las tres esferas, discreta palidez cutánea. Caquexia. Aceptable hidratación, normoperfundido. Eupneico.
Cabeza y cuello: cavidad oral sin lesiones, úvula centrada, no adenopatías, no ingurgitación venosa yugular, no reflujo hepatoyugular. No lesiones cutáneas.
AC: rítmico a 67 lpm, no soplos. AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias. No signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes.
MMII: no edemas ni signos de TVP, pulsos pedios palpables.
Exploración neurológica: Consciente, orientado en las tres esferas, pupilas isocóricas y normorreactivas. Comprende, nomina y repite, con fluencia conservada. MOES sin restricciones. Campimetría por confrontación normal. Balance muscular 4/5 en cintura escapular y 3/5 en cintura pélvica. Atrofia con hiporreflexia generalizada.

Valoración nutricional
- Parámetros antropométricos: Talla 1,67 cm, peso 48,8 kg, (% pérdida de peso 11,7% /6meses), IMC: 17,5 Kg/m2.
- MNA: 11 puntos
- Parámetros bioquímicos: Proteínas totales: 5,7 g/dl; Albúmina: 2,9 g/dl; Colesterol total: 171 mg/dl; Linfocitos totales: 1005 mm3, Transferrina: 117 mg/dl

Pruebas complementarias
- Hemograma: Hb 12,7 gr/dL Hematocrito 30%; VCM 86fL; Leucocitos 12,9x10e6/ul; Neutrofilos 10.120, Plaquetas 443.000, VSG 46
- Bioquímica: Glucosa 70 mg/dl, GPT 183,GOT 124;GGT 13;FA 64,A úrico 4,9 mg/dl, Creatinina 0,3 mg/dl;Bilirrubina total 0,46 Proteina C reactiva 45,35 mg/dl , Na 127 mmol/L;K 5,3 mmol/L ,Calcio 8 fosforo 4. LDH 457. TSH 3,27, HbA1C: 5,8% Hierro 32, ferritina 232, Vit B12 533, PSA 0,6, Vit D 9,9, PTH 56,85. Inmunoglobulinas: IgG 651; IgA155,IgM 58. Factor reumatoide< 9,75. CPK 5.151 (CK-MB 281), a la semana CPK 3.386, al mes CPK 4.914
- Sistemático de orina: sedimento normal
- Marcadores tumorales: CEA 1.65; alfafetoproteina 1,39; Beta-HCG total: 0,1; Ca 19-9: 6; Ca 15-3: 10,7.CA125:19,6
- Anticuerpos antinucleares: ANA (IFI):dudoso moteado; (Elisa) 31,7 ENA cribado negativo Ac Anti-Jo-1: 0,2 1,anti-PL-7,anti-PL-12,anti-SRP,anti-Mi-2,anti-Ku,anti-PM-Scl-70, anti-EJ,anti-MDA-5,anti-Tifl-gamma,anti-SS-A/Ro-52kd: negativos
- Serología: Hepatitis C, hepatitis B, sífilis, VIH: negativo. Coxiella IgG fase 2 ; M. pneumoniae Ig G, Psitacci IgG y Trachomatis IgG negativas
- Microbiología: Urocultivo: Negativo. Antigenuria para legionella negativa. Mantoux: no induración, no eritema. Ziehl-Neelsen en esputo (tres muestras) negativo
- ECG: ritmo sinusal a 67 lpm, eje normal, QRS estrecho. No alteraciones agudas en la repolarización
- Radiografía de tórax: Silueta cardiomediastinica sin alteraciones significativas. Aorta extensamente calcificada. Pequeño engrosamiento pleural apical bilateral.se identifica alguna pequeña densidad en el seno costofrénico posterior derecho, en probable relación con alguna atelectasia subsegmentarias
- Ecografía abdominal: Discreta hepatomegalia
- TAC craneal: Prominencia de surcos corticales con ligera ventriculomegalia proporcionada al grado de atrofia normal para la edad del paciente. No se aprecia borramiento de los surcos corticales ni desviación de estructuras de línea media. No colecciones hemáticas de localización intra ni extraaxial.
- TAC torácico: consolidación subpleural del seno costofrenico posterior izquierdo que podría corresponder a zonas de atelectasia. Desaparición de la pequeña consolidación subpleural visible en el seno costofrénico posterior derecho
- TAC abdómino-pélvico: esclerosis focal subcondral en ambas cabezas femorales compatibles con osteonecrosis. No se evidencian adenopatías retroperitoneales o pélvicas de tamaño valorable, ni liquido libre intraperitoneal, resto normal.
- Gastroscopia: Probable esófago de Barrett, duodenitis erosiva: no se aprecia lesión sugestiva de neoplasia a ningún nivel del tracto digestivo superior.
- Electromiograma: Sugerente de afectación muscular primaria, de carácter moderado en miembros superiores y leve en los inferiores. Discretos signos de denervación, en los territorios musculares explorados
- PIC Neurología: Impresiona de miopatía recomienda realización de biopsia muscular para filiar miopatía y/o infiltrado inflamatorio perivascular, descartar proceso tumoral.
- Biopsia muscular (Biceps braquial) : Necrosis e inflamación de fibras musculares. Infiltrado inflamatorio células T en células musculares.
- PIC ORL: Fibroscopia cavum libre, vallécula libre, cuerdas vocales de aspecto normal, restos de alimentos en ambos senos piriformes, movilidad glótica normal.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Al alta hospitalaria, se calculan unas necesidades de 2000 Kcal/24h, y 1.5-2 g de proteínas diarias, recomendándose un suplemento nutricional hipercalórico-hiperproteico (1 brik /12 horas) espesado con textura pudding. Para hidratación se recomiendan 1000-1500 cc/día de líquidos con espesantes en textura pudding.
Desde el punto de vista farmacológico, al alta se suspende la atorvastatina y se añaden suplementos de calcio y vitamina D, así como tratamiento antirresortivo con ácido alendrónico. De forma paralela, se inicia tratamiento con prednisona (50 mg/24h)

A los diez días del alta, el paciente requiere nuevo ingreso hospitalario por un cuadro de insuficiencia respiratoria grave secundario a neumonía bilobar (Figura 1) , así como fibrilación auricular de reciente comienzo con frecuencia ventricular rápida y desarrollo de íleo paralitico en probable relación con la infección respiratoria (Figura 2). El proceso presenta una mala evolución, produciéndose finalmente el fallecimiento del paciente.

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IMÁGENES






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DISCUSIÓN


De las siguientes ¿cual es la causa menos frecuente de aumento de la enzima Creatinfosfokinasa (CPK) en el anciano?:

Rabdomiolisis secundaria a caída e inmovilización prolongada.
Tratamiento farmacológico con estatina.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Polimiositis.


Ante la sospecha de un síndrome paraneoplásico asociado a polimiositis en un paciente anciano con elevación de CPK ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera?

La musculatura distal se afecta en estadios iniciales.
No se asocia con deficiencias nutricionales ni predispone a neumonía por aspiración.
El pronóstico es favorable en el 85 % de los casos.
En un 15-20 % de los pacientes se presenta con disfagia.


Entre las recomendaciones terapéuticas y nutricionales en un paciente anciano con desnutrición severa y aumento de CPK secundaria a polimiositis se encuentran todas menos:

Acidificar la orina y forzar diuresis con furosemida.
Si existe atonía de esófago proximal e hipotonía marcada de esfínter esofágico superior, se recomienda gastrectomía endoscópica percutánea (PEG) y comenzar nutrición enteral.
Administrar suplementos nutricionales hiperproteico-hipercáloricos y espesantes con los líquidos.
Mantener una diuresis de 200ml/h.

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 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


COMENTARIO FINAL

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
  • Mionecrosis grave. Polimiositis
  • Desnutrición proteico-calórica
  • Disfagia
  • Síndrome paraneoplásico
Diagnósticos secundarios:
  • Deterioro funcional subagudo moderado.
  • Hiponatremia.
  • Déficit de vit D.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Martínez Matos JA. Aumento de la actividad de la creatincinasa y miopatía por estatinas. Clin Invest Arterioscl 2003; 15: 164-8.

Goldenberg I et al. Elevated levels of serum creatine kinase induced by hyponatraemia. Postgrad Med J 1997; 73(862): 511-2.

Ocaña Pérez E, Romero Jurado M, Peña Casas AM, Martínez Cañamero A. Presencia de anticuerpos anti-SRP y anti-M2 en paciente con polimiositis severa Rev Clin Esp 2013; 213: e91-e93.

Baird MF, Graham SM, Baker JS & Bickerstaff GF. Creatine-kinase- and exercise-related muscle damage implications for muscle performance and recovery. J Nutr Metab; 2012: 360-63.

Benito Alonso E, Hidalgo Vera P, Ontañón Nasarre B, Bronchalo Gonzalez C. Dermatomiositis, un síntoma paraneoplasico. Semergen 2012; 38(1): 60-63.

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