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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Algo más que trastorno de la conducta alimentaria en paciente con demencia

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Mujer de 75 años, con demencia,ingresada para recuperación funcional tras fractura de cadera intervenida quirúrgicamente en paciente.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales

- HTA.

- Estenosis de arteria carótida izquierda que precisó endarterectomía en 2013.

- Demencia degenerativa primaria, tipo enfermedad de Alzheimer, en grado moderado. En seguimiento por Neurología. Presenta síntomas psicoconductuales con necesidad de neurolépticos.

- Fractura basicervical de fémur izquierdo en 2014

Tratamiento actual

- Enalapril: 20 mg/24 h
- Amlodipino: 10 mg/ 24 h
- Atenolol: 50mg/24 h
- Atorvastatina: 80 mg/ 24 h
- AAS 100 mg/ 24 h
- Rivastigmina parche transdérmico de 9,5mg/24 h
- Haloperidol gotas: 5-5-10

Valoración funcional y social

- Funcional: Deambulación independiente por el domicilio, sale a la calle acompañada. Ayuda para actividades de autocuidado (por síndrome apráxico); recibe una dieta normal y es capaz de comer por sí sola la comida preparada en bandeja con tendencia a usar las manos. Incontinencia urinaria de esfuerzo con necesidad de absorbentes anatómicos.

- Mental: Alteración de memoria con desorientación témporo-espacial habitual, lenguaje fluido pero algunas veces incoherente; en contadas ocasiones confunde a familiares. Síntomas psicoconductuales: inquietud psicomotriz con agitación de predominio nocturno, gritos y llamadas de atención cuando se encuentra sola, mal control del impulso con verborrea y en ocasiones comentarios inadecuados, oposicionismo a los cuidados con gestos de agresividad.

- Social: Casada, vive con su esposo (principal cuidador). Tienen un único hijo. Acude a un Centro de Día y dispone de Servicio de ayuda a domicilio; completan los cuidados con ayuda privada.

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PROBLEMA ACTUAL


La paciente sufre caída fortuita en su domicilio y desde su propia altura con resultado de fractura pertrocantérea de fémur derecho. La cirugía se demora por complicaciones preoperatorias, realizándose finalmente osteosíntesis tipo clavo PFNA. En el postoperatorio inmediato presenta vómito con episodio de broncoaspiración e insuficiencia respiratoria severa y se confirma en la radiografía de tórax la presencia de infiltrados alveolares bilaterales. Se consigue mejoría clínica tras completar ciclo antibióticoy se inicia rehabilitación una vez autorizada la carga. Como complicación sufre cuadro confusional agudo con síntomas conductuales severos, franco rechazo del alimento (presenta caída en los parámetros nutricionales: proteínas totales 4.8 mg/dl, albúmina: 2.6 mg/dl) y negativa a la toma de medicación que obligan a la colocación de SNG, previo consentimiento de la familia; esta medida es muy mal tolerada por la paciente con autoarrancamientos repetidos por lo que es preciso sujeción de muñecas. En estas circunstancias es derivada a un hospital de apoyo para ingreso en la Unidad de Demencias con el objetivo de continuar tratamiento.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Exploración física
TA: 120/70mmHg, FC: 88 lpm, Tª: 36.6oC, Saturación basal O2: 94%. Estado general conservado, porta SNG por lo que se encuentra con sujeción en muñecas. Consciente, inatenta y poco colaboradora aunque responde a órdenes de secuencia simple, muy confusa y desorientada, con mucha presión en el lenguaje con carácter impulsivo, conversación incoherente. No ingurgitación yugular, no palpo bocio. AC: Tonos rítmicos, no ausculto soplos. AP: MVC, no ruidos respiratorios patológicos. Abdomen blando, no doloroso, no masas ni megalias, no semiología de globo vesical, RHA normales. EEII: No edemas, no signos de TVP, piel íntegra; EID: herida quirúrgica sobre cadera en buen estado, hematoma en cara interior de muslo en resolución, no rotación ni acortamiento, no dolor a la flexión pasiva de cadera.

Pruebas complementarias
- Hemograma: Leucocitos: 5230 (N: 60%, L: 29%, M: 6%), Hb 11.8 gr/dl, VCM 87 pcg, CHCM 33, Plaq 168000.
- Bioquímica: Glu: 87 mg/dl, Crea: 0.7 mg/dl, Urea: 61 mg/dl, BUN: 29, Filtrado glomerular: 84.69 ml/min, Na: 142 mEq/l, K:4.1 mEq/l, Prot: 5.8 g/dl, Alb: 3.1 g/dl, Ca: 9.1, GOT: 16, GPT: 12, GGT: 5, Bil: 0.4 mg/dl, F Alc: 84 , LDH: 159, Amilasa: 42, Colesterol total: 131 mg/dl (HDL: 27, LDL: 76 ), Triglicéridos: 141, Úrico: 5.8, CPK: 32. Fe: 50, Transferrina: 140, TIBC 168, Indice saturación hierro: 26%. Vit B12: 12.2, Folato: 8.6. Hormonas tiroideas: TSH: 1.78, T4L 0.86.?Ca: 9.7, PTH: 30.8, 25-OH-VitD: 15.9.
- ECG: RS a 81 lpm con onda P y PR normales sin alteraciones de la repolarización.
- Radiografía de tórax: índice cardiotorácico en límite alto de la normalidad, no infiltrados ni derrames.
- Urocultivo (15/03/15): E. Colimultisensible (CMA para ciprofloxacino< 0.2).?Urocultivo (31/03/15): Negativo.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


1. Desde su llegada a la Unidad portando SNG, la paciente se muestra muy incómoda con este dispositivo (intentos repetidos de retirada, consiguiéndolo en otras tantas ocasiones); se mantiene sujeción blanda de muñecas para evitar esto, pero no resulta eficaz ya que seguía produciéndose extracciones de la sonda y además se provocaban pequeños sangrados en la fosa nasal en cada intento de recolocación. En esta situación, y tras mantener entrevista con la familia, se decide de forma consensuada no volver a colocar SNG, ofreciendo alimento por vía oral en espera de ver si se alcanzaba una alimentación segura y en cantidad adecuada, antes de plantear otras medidas.

2. En la anamnesis con la familia se confirma que la paciente detestaba el alimento triturado y prefería alimentos que ella pudiera manipular pero debían estar calientes. El equipo asistencial determinó ofrecer alimentos blandos (huevo en tortilla, croquetas, ...) colocados en bandeja para que la paciente los tomara de su propia mano. Se evidenció como prefería los alimentos dulces siendo éstos los que también se le ofrecieron en los primeros momentos (tomaba muy bien las natillas pero rechazaba la compota de frutas).

3. De esta forma se observó una mejoría progresiva de la ingesta vía oral en todas las tomas, siendo cada vez mayor la cantidad de alimento ingerido, por lo que se desestimó la vía alternativa para la alimentación artificial. No obstante, en las analíticas seriadas persisten bajos los parámetros nutricionales por lo que se empieza a ofrecer suplemento proteico y para mejorar su tolerancia, según los gustos previos de la paciente, se le daban tras ser calentados en microondas.

4. Se reajustan psicofármacos con muy buen control de síntomas psiconductuales: se rota haloperidol por olanzapina para mejorar el perfil de efectos secundarios (al ingreso la paciente presentaba acatisia); por clara semiología anímica con importante componente ansioso se pauta mirtazapina (buscando además efecto orexígeno) y pregabalina (como estabilizador del ánimo). Finalmente, se mantiene rivastigmina en parche transdérmico.

5. De esta forma mejora progresivamente de forma global. En el momento del alta la paciente se encuentra tranquila, con adecuada ingesta por vía oral, bien adaptada a la rutina de la Unidad con permanencia en sala común sin conducta disruptiva y adecuada interacción con el entorno; sueño conservado. Es incorporada a programa de rehabilitación (Fisioterapia y Terapia Ocupacional) con buena respuesta funcional: en el momento del alta es capaz de deambular con andador y ayuda de una persona.

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IMÁGENES


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DISCUSIÓN


Con respecto al trastorno de la conducta alimentaria como síntoma conductual asociado a la demencia, es correcto que:

Es una situación clínica excepcional en el seno del síndrome demencial que exige valoración del especialista.
No suele producir repercusión en el estado global del enfermo que lo padece.
La intervención no farmacológica se considera el primer escalón de su tratamiento.
Para una correcta evaluación es imprescindible la determinación de parámetros nutricionales.


Para el tratamiento del trastorno de la conducta alimentaria asociado a la demencia:

No está indicado el empleo de fármacos.
Sólo es necesario adaptar el entorno y las medidas no farmacológicas.
Nunca debe colocarse una sonda nasogástrica.
Por su perfil orexígeno podrían emplearse fármacos como la Mirtazapina y la Olanzapina.


Sobre el soporte nutricional en el trastorno de la conducta alimentaria asociado a la demencia:

El paciente siempre debe recibir suplementación nutricional en todas las tomas de alimento que realiza a lo largo del día.
En caso de malnutrición calóricoproteica es recomendable el empleo de suplementos hiperproteicos e hipercalóricos (densidad energética: 1.25 Kcal/ml) que estén enriquecidos de forma específica con DHA, vitaminas del grupo B, colina, gangliósidos y fosfolípidos.
Es imprescindible la nutrición enteral.
Al tratarse de un trastorno del comportamiento no está indicado el soporte nutricional.

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

Con este caso se demuestra una vez más que para el diagnóstico de los síntomas psicoconductuales es fundamental la observación del paciente y la cuantificación del síntoma; con la simple observación de las facciones, los movimientos y la interacción con el entorno y el agente cuidador (sanitario o familiar) se obtienen datos valiosos. Con la identificación del comportamiento alimentario anómalo como síntoma conductual primario que, hipotéticamente, estaba en la base de los demás síntomas psicoconductuales, se consigue definir el trastorno más prominente o desestabilizador resultando muy útil para el enfoque terapéutico.
Una vez identificado el síntoma, debe ser interpretado en el contexto de la historia personal (en este caso teniendo en cuenta cuáles son sus preferencias culinarias), el entorno del paciente (uso de los instrumentos de comida, normas sociales previas en la mesa) y la enfermedad actual (el episodio de neumonía broncoaspirativa grave motivó una clara modificación de muchos de estos factores previos).
Se elabora un plan de actuación basado en la modificación del entorno, otras medidas no farmacológicas y, en este caso por importante riesgo de desnutrición grave, el empleo de los fármacos y el soporte nutricional (en este caso, por tratarse de paciente con enfermedad neurodegenerativa, se opta por un preparado hiperproteico e hipercalórico que aporte DHA, vitaminas del grupo B, colina gangliósidos y fosfolípidos).
Tan importante como lo que debe hacerse es aquello que se debe evitar. A veces, la alteración de la conducta alimentaria como síntoma en la demencia se trata de una reacción personal ante cambios situacionales; simplemente intentar normalizar situaciones puede ser la mejor de las actitudes en algunas ocasiones.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Spaccavento S, Del Prete M, Craca A, Fiore P. Infuence of nutritional status oncognitive, functional and neuropsychiatricdeficits in Alzheimer’sdisease. ArchGerontolGeriatr 2009; 48: 356–36

Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, et al. ESPEN guidelineson enteral nutrition: Geriatrics. ClinNutr 2006; 25; 330-60.

Faxén-Irving, Basun H, Nutritional and cognitiverelationship and long-termmortality in patientswithvariousdementiadisorders. Ageageing. 2005;34: 136-41

Clark C, Karlawish J. Alzheimer disease: currentconcepts and emergingdiagnostic and therapeuticstrategies. Ann InternMed. 2003;138: 400-10.


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