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Casos clínicos: Patología del estreñímiento

Mantenimiento de un óptimo estado nutricional en paciente con alimentación selectiva

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Paciente de 92 años con deterioro cognitivo grave secundario a demencia vascular ingresada en una unidad psicogeriátrica de larga estancia.


• ANTECEDENTES
• PROBLEMA ACTUAL
• EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN
• DISCUSIÓN


ANTECEDENTES


Antecedentes personales
- Accidente isquémico transitorio en 2000, repitiéndose posteriormente en al menos dos ocasiones. Suspendida antiagregación valorando riesgo-beneficio tras sangrado digestivo.
- Demencia de perfil vascular en relación con enfermedad multiinfarto.
- Hemorragia digestiva por ulcus gástrico.
- Poliartrosis con dolor de intensidad leve-moderada.
- Facoexéresis bilateral.
- Fractura pertrocantérea de cadera izquierda tratada mediante osteosíntesis con clavo gamm

Tratamiento actual
- Paracetamol 650 mg (1-1-1)
- Omeprazol (1-0-0)
- Lactitol sobres (1-0-

Valoración funcional y social
- Funcional: Dependencia total para actividades básicas de la vida diaria. Índice de Barthel Modificado: 2 puntos. Vida cama-sillón. FAC 0/5, Tinetti 0/28. Realiza todos los traslados en silla de ruedas (no autopropulsada), con incapacidad para la bipedestación. Escala de Braden: 11 puntos (riesgo elevado para el desarrollo de úlceras por presión). Presenta una úlcera por presión estadío II en glúteo izquierdo, generada hace dos meses en relación con hipoproteinemia y encamamiento por gripe estacional.
- Mental: Demencia vascular evolucionada (FAST 7a). MMSE no testable. No presenta sintomatología depresiva (Cornell Scale 0 puntos). Mini Suffering State Examination 4/10 (nivel intermedio de sufrimiento).
- Social: institucionalizada desde enero de 2011, vivía previamente con su sobrino en segundo piso sin ascensor, desde donde ingresa para convalecencia de fractura de cadera izquierda. Viuda, sin hijos. Limpiadora. No incapacitada legalmente. OARS: 3/6. Levemente incapacitada socialmente. Escala Sociofamiliar de Gijón: 13/15. Alto riesgo de institucionalización.
- Pluripatología: Índice de comorbilidad de Charlson: 3 puntos. Corregido por edad: 8 puntos.

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PROBLEMA ACTUAL


Paciente, mujer, de 92 años que tras ser intervenida de una fractura de cadera es institucionalizada. En los años siguientes, coincidiendo con el empeoramiento del deterioro cognitivo empieza a desarrollar trastornos de la conducta alimentaria, mostrando un comportamiento selectivo de la ingesta y desarrollando una malnutrición proteico-calórica moderada. Se plantea una evaluación integral y se desarrolla una intervención.

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EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Valoración nutricional
- Peso: 49 kg
- IMC: 21.37 (compatible con peso insuficiente para su edad y características)
- Circunferencia braquial: 23 cm
- Circunferencia de la pantorrilla: 28 cm
- Pérdida de peso: superior al 7.5% en los tres meses previos.
- Mini Nutritional Assessment - Short Form: 6 puntos, indicativo de malnutrición.
- Escala de Blandford: ESTADÍO 3; Comportamiento selectivo, aún se puede mediante cambios cualitativos en la dieta conseguir que el paciente coma. Empuja la comida o a la persona que trata de alimentarle. Mezcla y juega con la comida pero no la come. Si no se le facilitan comidas determinadas ó aditivos, no come. Cierra la boca y los dientes impidiendo la entrada de la comida.
- Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECVV): tolera líquidos en textura miel, sin adaptación de volumen.
- Control de ingesta: ingiere exclusivamente el 100% de la leche ofrecida en desayuno y merienda, así como yogures naturales. Rechazo de cualquier alimento de color diferente a blanco.

Pruebas complementarias
Hemograma: 4200000 hematíes; Hb 12,6 gr/dl; Hto 37%, VCM 85,6 pcg; 5200 leucos/mm3 con 33% de linfocitos (1700/mm3), Plaquetas 359000. Bioquímica: Glucosa 89 mg/dl, Urea 39 mg/dl , Creat 0.64 mg/dl, Filtrado glomerular >60 ml/min colesterol 189 mg/dl. Albúmina 3,4 g/dl, Proteínas totales 6.3 g/dl. Na , K, Ca, Cl, P, Mg normales, GOT, LDH, GGT, GPT, Bilirrubina, FA y amilasa normales. T3, T4, TSH, folato normal. Cobalamina 391,9 pg/ml, Transferrina 194 mg/dl, Ferritina 178 mg/dl, Vitamina D 18. Vitamina B12 y folato normales.

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INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN


Con los diagnósticos de desnutrición proteico-calórica moderada, comportamiento selectivo de la alimentación y disfagia, se decide realizar una intervención consistente en una adaptación de la dieta, con inclusión de alimentos exclusivamente de color blanco.
Se realizó una valoración por nutricionista para asegurar un aporte de 1511 kilocalorías, correspondientes con su gasto energético total, para su nivel de actividad y factor de estrés asociado a úlcera por presión, mediante la individualización de la dieta (arroz, pescado blanco, patata, postres con nata, yogur griego, cuajada enriquecida..). Se instaura tratamiento neuroléptico coadyuvante a la estrategia no farmacológica; con posibilidad en el plazo de un mes de progresar en dieta y comenzar a incluir algunos alimentos de otro color de manera paulatina. En el plazo aproximado de tres meses, se consigue restablecer dieta túrmix, sin restricciones de color.
Cabe destacar que existe diagnóstico de disfagia por test de volumen-viscosidad (método Bedside), por lo que se realiza alimentación básica adaptada (dieta túrmix) e hidratación con líquidos espesados en textura miel.
El cálculo de proteínas se estima en 73.5 gramos diarios (1.5 gramos de proteína por kilogramo de peso) en el contexto de curación de úlcera por presión. A través de la dieta sólo se consigue administrar el 60% del contenido proteico requerido, por lo que se decide suplementación en las comidas principales con módulo proteico (1 sobre de 10 g), aportando 27 gramos de proteína adicionales que permiten alcanzar el requerimiento proteico total estimado. Se añade, además, suplementación quincenal con Vitamina D para complementar el aporte dietético de la misma.

Tras 3 meses de intervención nutricional, se objetiva una ganancia ponderal de 3.4 kilogramos que se traduce en un aumento del IMC hasta 23.92 kg/m2, prácticamente en rango de normopeso para su edad y características. Se consigue una mejoría de la puntuación en el MNA-SF que se sitúa actualmente en 10 puntos (en riesgo de desnutrición, asociada a enfermedad neurodegenerativa). Además, teniendo en cuenta la objetivación de dolor de intensidad leve (Abbey Pain Scale 4 puntos) asociado a úlcera por presión, se implementó analgesia a dosis de 3 gramos diarios de paracetamol sobres, con mejoría del dolor percibido y no rechazo por parte de la paciente.
Tras aproximadamente 90 días, se consigue cerrar la úlcera por presión que presentaba, hecho fundamentado en el plan de curas de enfermería así como un adecuado aporte nutricional.
En la siguiente tablas puede objetivarse la evolución de los parámetros analíticos, antes y después de la intervención nutricional, respectivamente.

ALB 0 LINFOS 0 PROT 0 COL 0 TRANSF 0 D 0
3.2 1800 5,9 135 154 18
ALB 1 LINFOS 1 PROT 1 COL 1 TRANSF 1 D 1
3.9 1900 7 174 183 24

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IMÁGENES


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DISCUSIÓN


¿Cuál de los siguientes factores no se relacionan con la presencia de trastornos de la conducta alimentaria?

Demencia de cualquier etiología
Dolor
Nivel de estrés del cuidador
Todos son factores relacionados con la aparición de trastornos de la alimentación


Señale la opción verdadera en cuanto al estadiaje de la escala de Blandford:

Estadio 2: Movimientos descoordinados, confusión, falta de reconocimiento de los alimentos.
Estadio 3: Comportamiento selectivo. Mediante cambios cualitativos en la dieta se puede lograr que el paciente coma
Estadio 5: Disfagia con compromiso del esófago, existe atragantamiento y riesgo de aspiración. Es la manifestación final de los trastornos de la alimentación.
Todas son verdaderas


Dentro del plan de intervención nutricional han de contemplarse los siguientes:

Suplementación nutricional vía oral exclusivamente ya que no alcanza los requerimientos calórico-proteicos a través de la ingesta
Establecer una dieta de consistencia túrmix, de color blanco, sin asociar suplementación alimenticia, puesto que su IMC está por encima de 21 kg/m2
Establecer una dieta de consistencia adaptada, tratando de acercarnos a la preferencia de la paciente, y valorando en función de su estado nutricional, e ingesta de los requerimientos calórico-proteicos, la inclusión de una suplementación nutricional por vía oral.
Ninguna de las anteriores

icono acierto
 Acierto  
icono fallo
 Fallo  
 Respuesta correcta


CONCLUSIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria son frecuentes en personas con deterioro cognitivo; y una de sus manifestaciones puede ser el comportamiento selectivo de la ingesta, tal y como presentamos en este caso. La observación del proceder de nuestros pacientes a la hora de las ingestas; puede orientarnos hacia la existencia de una transgresión de la dieta; y su abordaje a evitar la instauración de la desnutrición calórico-proteica, y por tanto evitar la aparición o progresión de sus consecuencias; en nuestro caso la curación de la úlcera por presión presentada.
Destacar la importancia de la detección de otros síndromes geriátricos, en este caso la presencia de dolor, que pueden estar influyendo en la aparición de trastornos de la conducta alimentaria.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Guigoz Y. TheMini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.

Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identification of nutritional status. JNutr Health Aging 2009; 13:782-788.

Mora Fernández J. Nutrición y deterioro cognitivo. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (eds.). Serie Clínicas geriátricas. Vol. XV. Madrid: Edimsa; 1999. p. 133-43.

Blandford G. Trastornos del comportamiento alimentario y E. de Alzheimer. Año Gerontológico. Vol. 12. Glosa ediciones; 1998. p. 345-51

Gómez Busto F, Artaza I, Elgezua E. Trastornos del apetito y de la conducta alimentaria en pacientes con demencia en centros geriátricos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007. Vol. 42. Número monográfico especial del Congreso Nacional de la SEGG (Soc Esp de Geriatr y Gerontol).

Alonso de Zulueta B, Moreiro J. Modifi caciones de la dieta en la disfagia. En: Jaume G, Tomás M (eds.). Manejo de la disfagia y aspiración. Barcelona: Salvat; 2007. p. 185-6.

Castro MA. Adaptación de la dieta. En: Gómez C, Reuss JM (eds.). Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes Geriátricos. Novartis. Madrid: Editores Médicos SA; 2004. p. 68-9.

Clavé P, Arreola V. Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) para la detección de la disfagia orofaríngea. Barcelona: Novartis Medical Nutrition; 2006.


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